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Medicentro 2011;15(2)
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DR. CELESTINO HERNNDEZ ROBAU
SANTA CLARA, VILLA CLARA
CARTA AL EDITOR
UN LLAMADO DE ALERTA
SOBRE
Por:
Dr. Fernando Aparicio Martnez
______________
Especialista
de II Grado en Medicina Interna. Hospital Universitario Dr. Celestino
Hernndez Robau. Santa Clara, Villa Clara. Profesor Auxiliar. UCM-VC.
|
Descriptores
DeCS: HISTORIA CLINICA DEL
PACIENTE |
Subject headings: MEDICAL RECORDS |
Seor Editor:
En uno de los textos del Profesor Raimundo Llanio1
de hace casi tres dcadas, el propio autor sealaba en su prlogo que: la
historia clnica es el ms apreciado documento del archivo del hospital, del
policlnico o del consultorio mdico. En esa monografa, se brinda una gua
para la obtencin correcta de los datos con los que se estructura la historia
clnica en la atencin primaria, y en otro captulo se refiere a ese documento
en la atencin secundaria. Contiene, adems, una valiosa y vigente informacin
en su primer captulo de generalidades, sobre todo en lo que se refiere a la entrevista mdica, resmenes del examen
fsico, general, regional y por
sistemas, y se destaca el dirigido a la
semiotecnia del sistema nervioso. Contiene, finalmente, un importante glosario
de trminos ms usados y una tabla de valores
tiles en clnica. Lamentablemente, a pesar de su total vigencia, ese manual no ha sido reproducido
en estos aos.
Con esa monografa y los textos bsicos de propedutica,
muchos aprendimos a realizar historias clnicas, que eran orientadas y supervisadas
de manera sistemtica por los profesores; tambin se ha insistido siempre en el hecho de que las evoluciones deben reflejar el estado real del enfermo2,
y en los comentarios se debe destacar
cualquier aspecto de inters en el
pronostico del paciente, las investigaciones a realizar, los clculos de
los medicamentos, las opiniones de los interconsultantes, en fin, todo cuanto
acontece con relacin al enfermo. Realizar
historias clnicas3 y evoluciones de calidad tiene tanta importancia
en la atencin primaria como en la secundaria, con las diferencias y
particularidades de ese documento en cada uno de esos niveles de atencin4.
Lo cierto es que estamos observando, desde hace ya algunos
aos, un progresivo abandono de la historia clnica, pues
en muchas ocasiones no se le exige su presentacin al paciente, cuando
este asiste a la consulta en cualquier nivel de
atencin. Esto quiere decir que se valora al enfermo sin dejar constancia de ese importante acto,
en el cual a veces se hace un nuevo diagnstico, se realizan cambios de
tratamiento o se debe comentar el resultado de una investigacin. Cuando se le
pregunta al paciente por qu su historia no
est actualizada, precisamente responde que no se la piden o que no llegan a
utilizarla cuando la presentan. En la prctica mdica diaria esto crea serios
problemas de informacin y, por consiguiente puede dar lugar a que se indiquen
investigaciones que son innecesarias, a errores de diagnstico5 y a
conductas inadecuadas.
Toda la informacin obtenida con exactitud en la entrevista
mdica debe ser registrada6: .en un documento llamado Historia
Clnica, que adquiere un valor asistencial, docente, investigativo,
administrativo, legal y de control de la calidad de la asistencia, trascendental.
La medicina clnica, que surgi en el siglo XVIII y que deslumbr a Rodrguez
Rivera7 a su llegada al Hospital Calixto Garca en los aos 40, no
merece, ni puede ser abandonada.
Los logros de la medicina familiar y de la salud en Cuba, en
sentido general, deben ser preservados. La historia clnica desempea un papel
fundamental en la calidad de la atencin
mdica, y es vital en la interrelacin entre los diferentes niveles de
atencin. No se debe violar el mtodo clnico que nos aproxima al diagnstico,
porque precisamente nos acerca al hombre enfermo.
Considerando esta revitalizacin que se lleva a cabo
con el mtodo clnico8, la
historia clnica debe ocupar el lugar que le ha correspondido siempre,
como elemento esencial en la atencin mdica.
No hay justificacin alguna para no reflejar con calidad la evaluacin que se
le hace a un paciente; no es admisible no tener tiempo para escribir. La
paciencia que mostraba Hipcrates hace siglos para atender a sus
enfermos debe ser imitada en nuestros das9. No podemos obviar nuestros deberes y obligaciones, que en el
caso que nos ocupa son sencillamente violaciones, ni olvidar lo que s
ensearon tantos profesores10.
Referencias
bibliogrficas
1.
Llanio Navarro R, Fernndez Mirabal
JE, Fernndez Sacasa JA. Historia
clnica. La mejor arma del mdico en el diagnstico de las enfermedades.
2. Aparicio Martnez F. Gua para el interrogatorio en la
historia clnica. La evaluacin de los sntomas. Medicentro Electrnica
[Internet]. 2008 Oct- Dic [citado 9 Mar 2009];12(4):[aprox. 6 p.]. Disponible
en: http://medicentro.vcl.sld.cu/paginas%20de%20acceso/Sumario/ano%202008/v12n4a08/guia27.htm
3. Aparicio Martnez F, Castillo Garca
I, Cairo Sez G, Aparicio Surez JL. La historia clnica. Vigencia y
deficiencias. Medicentro Electrnica [Internet]. 1998 [citado 18 Jun
2009];2(n.esp.): [aprox. 5 p.]. Disponible en:
http://medicentro.vcl.sld.cu/paginas%20de%20acceso/Sumario/ano%201998/especial/historiaclinica.html
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Cuba.
Ministerio de Salud Pblica. Nuevo reglamento general de hospitales.
5.
Capurro
D, Gabriel Rada G. El proceso diagnstico. Rev Med Chile. 2007;135:534-8.
6.
Roca
Goderich R.
7.
Rodrguez
Rivera L. La clnica y su mtodo. Reflexiones sobre dos pocas. Madrid: Daz
Santos; 1999.
8. Corona Martnez LA. El mtodo clnico como mtodo de enseanza
en la carrera de medicina. Medisur. 2009;7(6):23-5.
9. Moreno MA.
http://www.sld.cu/sitios/medicinainterna
10. Vidal Ledo M, Fernndez
Sacasas JA. La enseanza de la clnica. Reflexiones sobre el tema. Educ Md
Super [Internet]. 2005 [citado 20 Feb 2009];19(2):[aprox. 10 p.]. Disponible en:
http://www.vs.sld.cu/revistas/ems/vol19
2 05/emssu205.htm
Recibido: 5 de octubre de 2010
Aprobado: 23 de noviembre de 2010
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