Medicentro 2011;15(2)

 

 

HOSPITAL UNIVERSITARIO

�ARNALDO MILI�N CASTRO�

SANTA CLARA, VILLA CLARA

 

 

INFORME DE CASO

 

 

PIOMIOSITIS ESTAFILOC�CICA. PRESENTACI�N DE UN PACIENTE

 

 

Por:

 

MSc. Dr. Gilberto Garc�a Puentes¹ y MSc. Dr. �ngel Isern Men�ndez²

______________

1.       Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Gerontogeriatr�a. M�ster en Longevidad Satisfactoria. Policl�nico Comunitario �XX Aniversario�. Instructor. UCM-VC. e-mail: gilbgp@.capiro.vcl.sld.cu

2.       Especialista de I Grado en Administraci�n de Salud y en Gerontogeriatr�a. M�ster en Longevidad Satisfactoria. Hospital Universitario �Arnaldo Mili�n Castro�. Santa Clara, Villa Clara. Servicio de Geriatr�a. Asistente. UCM-VC. e-mail: angelim@hchr.vcl.sld.cu

 

Descriptores DeCS: MIOSITIS/diagn�stico ABSCESO/diagn�stico INFECCIONES BACTERIANAS/diagn�stico INFECCIONES ESTAFILOC�CICAS/diagn�stico

Subject headings: MYOSITIS/diagnosis ABSCESS/diagnosis BACTERIAL INFECTIONS/diagnosis  STAPHYLOCOCCAL INFECTIONS/diagnosis

 

La piomiositis es una infecci�n bacteriana primaria aguda del m�sculo esquel�tico, caracterizada por la formaci�n de abscesos musculares �nicos o m�ltiples en el interior del m�sculo; puede englobar, adem�s, las infecciones originadas por heridas penetrantes o por extensi�n de infecciones desde tejidos vecinos, �lceras de dec�bito u otros focos infecciosos conocidos (piomiositis secundaria)^1-5.

En las regiones tropicales, la piomiositis es una enfermedad relativamente frecuente en varones sanos, entre los 2 y 5 a�os de edad y entre los 35 y 40, mientras que en los pa�ses de clima templado la mayor parte de los casos ocurren en adultos, de los cuales un 60 % est�n inmunodeprimidos⁴ y es poco frecuente su presencia en la poblaci�n adulta mayor⁵.

La piomiositis aparece principalmente en m�sculos grandes, como los cu�driceps femorales, los gl�teos y el psoas il�aco. Se cree que el m�sculo se infecta durante una bacteriemia en pacientes con da�o muscular previo, con afectaci�n de los mecanismos de defensa o ambos^4-6. La alteraci�n de la vascularizaci�n del m�sculo provocada por la diabetes se ha descrito tambi�n como un factor local que aumenta el riesgo de piomiositis⁷. Por otra parte, la infecci�n por VIH, las neoplasias hematol�gicas, la neutropenia y el tratamiento cr�nico con corticoides son factores que alteran los mecanismos generales de defensa del paciente, y elevan el riesgo de piomiositis⁵. Por �ltimo, el ejercicio f�sico excesivo y los traumatismos musculares directos tambi�n se consideran factores predisponentes que contribuyen a la infecci�n, pero que por s� solos no son suficientes para su desarrollo⁴. El microorganismo aislado con m�s frecuencia es el Staphylococcus aureus (75-95%)^4,7, le sigue el Streptococcus pyogenes (5%)⁵.Tambi�n se han aislado microorganismos anaerobios y hongos⁷.

Las manifestaciones cl�nicas de la piomiositis siguen un curso t�picamente subagudo, por lo que los pacientes buscan asistencia m�dica al quinto o sexto d�a del inicio del cuadro por t�rmino medio^3,4. La enfermedad cl�sicamente se divide en tres etapas: infecci�n muscular difusa, formaci�n de abscesos y sepsis^1-3,4,5,7.

El diagn�stico diferencial incluye osteomielitis, trombosis venosa profunda, celulitis, hematoma, tumores malignos, sinovitis, artritis s�ptica, y en la piomiositis del psoas il�aco, apendicitis, diverticulitis y otras causas de peritonitis^2,8,9.

El diagn�stico se realiza por sospecha cl�nica y estudios anal�ticos y microbiol�gicos. Los hemocultivos son positivos en el 35 - 57 % del total de los casos, pero en las piomiositis tropicales solo en un 5 %. El diagn�stico definitivo se obtiene mediante el cultivo del material aspirado del m�sculo. Como pruebas� de imagen, se utilizan la ecograf�a y la tomograf�a axial computarizada que muestran un aumento del tama�o muscular con �rea de menor se�al que sugiere la presencia� de colecciones l�quidas; en la secuencia de la figura 2 se delimitan bien los abscesos^1,2,7.

El tratamiento depender� de la fase en que se encuentre la infecci�n en el momento del diagn�stico. Inicialmente, la infecci�n local difusa puede tratarse exclusivamente con antibioticoterapia endovenosa, seg�n la tinci�n de Gram del contenido del absceso y el antibiograma. La doxiciclina es el antibi�tico de elecci�n^5,7,8. Pero cuando el absceso ya est� formado en el momento del diagn�stico, el tratamiento indicado es el drenaje quir�rgico de la lesi�n⁵. En nuestro caso, el tratamiento con antibioticoterapia limitado fue eficaz. El pron�stico suele ser bueno, aunque puede haber recidivas, y esto est� relacionado con el momento del diagn�stico.

En este trabajo se presentan las caracter�sticas cl�nicas y la conducta seguida en un paciente estudiado en el servicio de Geriatr�a del Hospital Universitario �Dr.� Celestino Hern�ndez� Robau� de Santa Clara, que por su escasa frecuencia en los ancianos es de gran importancia.

 

Presentaci�n del paciente

 

Mujer de 61 a�os de edad con antecedentes de diabetes no insulino dependiente desde hace diez a�os, controlada con hipoglucemiantes orales; adem�s, presenta hernia discal c�rvico-lumbar, fibromialgias de varios a�os de evoluci�n y dolores �seos y musculares generalizados; le realizan un bloqueo epidural en la regi�n lumbar en L2-L3. Despu�s del procedimiento, la paciente comienza con febr�cula (37,5⁰C) acompa�ada de escalofr�os y dolor en la parte alta del hemit�rax derecho de car�cter mec�nico. Siete d�as despu�s comenz� con tumefacci�n, calor y dolor en el hemit�rax derecho con fiebre de 38�C. No present� otros s�ntomas.

A la exploraci�n f�sica se encuentran: hombro derecho doloroso que �limita su movilidad; sobre la musculatura pectoral se observ� inflamaci�n y enrojecimiento, y se palp� una tumefacci�n de consistencia el�stica, muy dolorosa con la presi�n superficial y con la movilizaci�n �del tronco y de la extremidad superior derecha, de bordes mal definidos que no parec�a adherida a planos profundos.

En las pruebas de laboratorio se destacaba: Leucocitosis de 17,3 x 10⁹ y 89 % de neutr�filos. El resto de los ex�menes fueron normales.

Se realiza radiograf�a de t�rax que mostr� un aumento de densidad homog�nea en la porci�n superior del hemit�rax derecho, y una radioopacidad asimismo homog�nea, bien definida y de forma redondeada, que suger�a una masa pulmonar, en una localizaci�n aparentemente parahiliar, pero que no se identificaba en la proyecci�n� lateral.

Se realiz� una tomograf�a axial computarizada (TAC) que mostr� con claridad la afectaci�n muscular, y un engrosamiento muscular importante del pectoral mayor derecho, con peque�a colecci�n de 20 mm y sinovitis esternoclavicular por contig�idad (Figs 1 y 2).

 

 

 

Se realiz� punci�n-aspiraci�n, sin obtenci�n de l�quido. En los hemocultivos se aisl� un Staphylococcus aureus sensible a la ceftriaxona. Ante estos hallazgos, se estableci� el diagn�stico de piomiositis estafiloc�cica del pectoral mayor derecho, secundaria a bacteriemia tras infiltraci�n epidural. Se inici� tratamiento antibi�tico con ceftriaxona intravenosa durante 19 d�as y posteriormente tratamiento oral hasta completar un mes y medio, con resoluci�n completa del cuadro y sin ning�n tipo de secuelas.

 

Comentario

 

La piomiositis, aunque no supone porcentajes elevados de ingresos y frecuencias en nuestro pa�s, como los descritos en otras regiones, no es una entidad excepcional y frecuente en el adulto mayor, por lo que debe prestarse atenci�n a esta poblaci�n. La literatura plantea que las localizaciones m�s frecuentes de la piomiositis son en muslo (cu�driceps), nalgas (gl�teos) y tronco (psoas, m�sculo piriforme)^5,9, en este caso la ubicaci�n fue en el pectoral mayor; en la paciente concurrieron al menos tres de los citados factores predisponentes de la enfermedad^2,5,9: la alteraci�n local de la estructura muscular provocada por la fibromialgias, la punci�n epidural, la diabetes y el esfuerzo f�sico.

En el caso de los pacientes diab�ticos, se desarrollan alteraciones musculares y circulatorias que, junto con la disfunci�n de los granulocitos y el deterioro de la inmunidad celular, aumentan el riesgo de infecci�n muscular⁵; hay que alertar sobre el posible incremento de esta infecci�n en el colectivo de pacientes diab�ticos que presentan factores predisponentes, como son: polineuropat�as, artralgias, mialgias, frecuentes bacteriemias y antecedentes traum�ticos e infecciosos, que al persistir, pueden provocar la colonizaci�n de un Staphylococcus aureus.

Por otro lado, su posible confusi�n con una artritis s�ptica y el amplio uso de los antibi�ticos que se realiza en nuestro pa�s, puede originar que muchos enfermos evolucionen favorablemente al tratamiento antibacteriano, sin una identificaci�n precisa del proceso cl�nico. La evoluci�n cl�nica de este cuadro, como lo realiz� esta paciente, es habitualmente favorable, y se resolvi� con antibioticoterapia; solo en algunos casos, especialmente en aquellos en los que el tratamiento es tard�o, es preciso realizar la intervenci�n quir�rgica¹⁰.

 

 

Referencias bibliogr�ficas

 

1.       Patel SR, Olenginski TP, Perruquet JL, Harrington TM. Pyomyositis:clinical features and predisposing conditions. J Rheumatol. 1997;24:1734-8.

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Recibido: 22 de octubre de 2010

Aprobado: 27 de enero de 2011