Medicentro 2011;15(2)

 

 

HOSPITAL PEDI�TRICO UNIVERSITARIO

�JOS� LUIS MIRANDA�

SANTA CLARA, VILLA CLARA

 

 

ART�CULO ORIGINAL

 

 

BACTERIEMIA NOSOCOMIAL ASOCIADA CON CATETERISMO VENOSO CENTRAL. FACTORES DE RIESGO EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDI�TRICOS

 

 

Por:

 

MSc. Dr. Ariel Moya Machado¹, MSc. Dra. Magalys Molina D�az², MSc. Dra. Norma G�mez Garc�a³, MSc. Dra. Mirtha U. Guti�rrez Fern�ndez⁴, MSc. On�lida C. Mauri Rodr�guez⁵ y Lic. Mail� Gonz�lez Docina⁶

______________

1.       Especialista de II Grado en Pediatr�a. M�ster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Pedi�trico Universitario ��Jos� Luis Miranda�. Santa Clara, Villa Clara. Instructor. UCM-VC. e-mail: arielmm@hped.vcl.sld.cu

2.       Especialista de I Grado en Pediatr�a y en Medicina General Integral. M�ster en Atenci�n Integral al Ni�o. Hospital Pedi�trico Universitario �Jos� Luis Miranda�. Santa Clara, Villa Clara. Instructora. UCM-VC. Santa Clara, Villa Clara.

3.       Especialista de II Grado en Pediatr�a y en Medicina Intensiva y Emergencia. M�ster en Atenci�n Integral al Ni�o y en Enfermedades Infecciosas. Hospital Pedi�trico Universitario �Jos� Luis Miranda�. Santa Clara, Villa Clara. Profesora Auxiliar. UCM-VC. e-mail: terainter@hped.vcl.sld.cu

4.       Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiolog�a. M�ster en Enfermedades Infecciosas. Sectorial Municipal de Salud. Santa Clara, Villa Clara. e-mail: mirthagf@hped.vcl.sld.cu

5.       Licenciada en Enfermer�a. M�ster en Enfermedades Infecciosas. Centro Provincial de Higiene y Epidemiolog�a. Santa Clara, Villa Clara.

6.       Licenciada en Enfermer�a. M�ster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Pedi�trico Universitario ��Jos� Luis Miranda�. Santa Clara, Villa Clara.

 

 

Resumen

 

Las infecciones del torrente sangu�neo (bacteriemias) constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad hospitalarias. Objetivo: Caracterizar epidemiol�gicamente los episodios de bacteriemia nosocomial asociada con cateterismo intravascular en cuidados intensivos pedi�tricos. M�todos: Se realiz� un estudio prospectivo anal�tico en la sala de cuidados intensivos del Hospital Pedi�trico �Jos� Luis Miranda�, desde enero de 2003 a diciembre de 2007, que incluy� a 453 pacientes. Se determinaron tasas, densidad de incidencia y se analizaron factores de riesgos, estad�a y mortalidad. Resultados: 96 pacientes desarrollaron 122 episodios de bacteriemia y 90 (74 %) tuvieron criterios microbiol�gicos. Los factores de riesgo asociados fueron: tener cateterismo m�ltiple, permanencia con el cat�ter superior a 7 d�as, alimentaci�n parenteral, ventilaci�n mec�nica prolongada, transfusiones previas e intervenciones quir�rgicas. Predominaron los aislamientos de estafilococos coagulasa negativo en 33 (36,7 %). La estad�a previa a la inserci�n del cat�ter fue de 4,0 � 9,4 d�as para los sanos y 11, 6 � 24,6 d�as en los enfermos (p = 0,000); la estad�a definitiva fue de 56,1 � 62,4 d�as en los enfermos versus 24,6 � 31,7 d�as en los sanos (p = 0,000). La mortalidad de ese grupo fue superior (26 %). Conclusiones: Existen m�ltiples factores dependientes e independientes sobre los que deben volcarse las acciones para prevenir y disminuir la mortalidad por bacteriemias asociadas con cat�teres en ni�os ingresados en cuidados intensivos.

 

Descriptores DeCS: BACTERIEMIA INFECCION HOSPITALARIA/epidemiolog�a CATETERISMO VENOSO CENTRAL FACTORES DE RIESGO CUIDADOS INTENSIVOS

Subject headings: BACTEREMIA CROSS INFECTION/epidemiology CATHETERIZATION, CENTRAL VENOUS RISK FACTORS INTENSIVE CARE

 

 

Introducci�n

 

La utilizaci�n de accesos vasculares es una pr�ctica indispensable en los hospitales para administrar medicamentos, l�quidos, sangre o sus productos derivados y para la alimentaci�n parenteral y los controles hemodin�micos en pacientes graves. Las infecciones del torrente sangu�neo (bacteriemias) nosocomiales constituyen una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad hospitalarias en pa�ses desarrollados y representan, adem�s, un importante problema econ�mico por el costo de su tratamiento. Este tipo de infecci�n constituye aproximadamente el 8 % de las infecciones nosocomiales en los Estados Unidos, representa la octava causa de muerte general para todos los grupos de edades y es responsable de cerca de 35 000 muertes cada a�o^1-3.

Los dispositivos empleados interrumpen la barrera cut�nea y permiten que los microorganismos (MO) colonizantes accedan a los tejidos profundos y al torrente circulatorio. En presencia de estos dispositivos intravasculares (DIV) que act�an como cuerpos extra�os, los MO, aun los relativamente poco pat�genos, pueden producir infecciones importantes^2,4.

La informaci�n disponible en nuestro pa�s acerca de estas infecciones en pediatr�a es insuficiente y generalmente proviene de centros hospitalarios de la capital^5,6. Bas�ndonos en el principio de que cada unidad hospitalaria debe conocer la epidemiolog�a y microbiolog�a de sus infecciones nosocomiales, se realiz� el presente estudio con los objetivos de caracterizar los episodios de bacteriemia nosocomial asociada con cateterismo intravascular, en pacientes de una unidad de cuidados intensivos pedi�tricos; determinar los indicadores espec�ficos de vigilancia para la poblaci�n seleccionada y establecer las posibles asociaciones entre los factores dependientes e independientes del cat�ter con el desarrollo de la bacteriemia.

 

 

M�todos

 

Se realiz� un estudio prospectivo anal�tico entre los meses de enero de 2003 y diciembre del 2007. Se incluyeron 453 pacientes, ingresados en el servicio de cuidados intensivos (UTIP) del Hospital Pedi�trico Provincial Docente �Jos� Luis Miranda� de Santa Clara, que cumplieron con los siguientes criterios:

 

1.       Estad�a hospitalaria m�nima de 48 horas en el servicio.

2.       Haber estado sometidos, durante su estad�a en la sala, a cateterismo endovascular en cualquiera de sus modalidades.

 

Fueron excluidos todos aquellos pacientes que:

 

1.       Demostraron alguna otra localizaci�n de la infecci�n.

2.       Presentaban enfermedades oncohematol�gicas bajo tratamiento inmunosupresor con recuentos de neutr�filos inferiores a 1 000 c�lulas x mm³ (conteo absoluto de neutr�filos).

3.       Hubieran sido admitidos con quemaduras graves extensas.

 

A todos los pacientes seleccionados se les aplic� un formulario dise�ado para la obtenci�n de las variables seleccionadas. La informaci�n se obtuvo mediante la entrevista directa a pacientes, familiares, m�dicos y enfermeras y por la revisi�n de las historias c�nicas. Los signos definidos para estos pacientes estuvieron basados en los criterios cl�nicos y microbiol�gicos aprobados en las definiciones de bacteriemia nosocomial por el Centro de Control de Enfermedades (CDC, por su sigla en ingl�s), en 1994. Se establecieron dos grupos: el primero estuvo integrado por 96 pacientes que desarrollaron signos cl�nicos de infecci�n del torrente durante su estad�a o en los primeros siete d�as despu�s del egreso, y el segundo estuvo constituido por 357 pacientes que no presentaron manifestaciones cl�nicas.

A cada uno de los pacientes con criterios cl�nicos se le tomaron, como m�nimo, dos muestras de hemocultivos por venas perif�ricas en sitios diferentes, con un intervalo de 30 min. Los hemocultivos fueron incubados, la siembra en placas se realiz� para los l�quidos de aspecto claro a las 48 h, a las 72 h y a los siete d�as en agar chocolate; cuando el contenido del frasco fue turbio, se sembr� inmediatamente en medio de MacConkey o agar sangre. La identificaci�n de los agentes se realiz� cualitativamente seg�n pruebas fisiol�gicas. Las muestras en las que hubo sospecha cl�nica de fungemia se sembraron en agar sabouraud y se identificaron por pruebas fisiol�gicas a los siete d�as. Para el cultivo de la punta de cat�ter se emple� la siembra directa en placa de agar sangre o MacConkey (semicuantitativa de Maki), y se consideraron como positivos los cultivos con m�s de 15 unidades formadoras de colonias (UFC).

Los datos recogidos en el formulario aplicado se almacenaron en una base de datos creada en el software estad�stico SPSS, versi�n 12.0 para Windows, donde se procesaron y determinaron las frecuencias absolutas y relativas, la media, la desviaci�n est�ndar, la densidad de incidencia, el riesgo relativo e inferencial seg�n el tipo y distribuci�n de las variables. Para establecer el grado de independencia de las variables cualitativas, se utiliz� el estad�grafo Ji cuadrado de bondad de ajuste con niveles de p > 0,05 como independencia estad�stica y valores de p < 0,05 como dependencia estad�stica (nivel de significaci�n: α = 95). Para el an�lisis de las variables cuantitativas, se determin� su distribuci�n mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov; para aquellas con distribuci�n normal se utiliz� la prueba de diferencia de medias para dos muestras independientes (t de Student), y se interpretaron los niveles de p > 0,05 sin diferencias significativas, y los valores de p< 0,05 con diferencias significativas (nivel de significaci�n: α = 95). Para el an�lisis estad�stico de las muestras peque�as o con un patr�n de distribuci�n no normal, se utiliz� la prueba no param�trica para dos muestras independientes y el estad�grafo de Mann-Whitney; los niveles de p > 0,05 se interpretaron sin diferencias significativas, y los valores de p< 0,05 como diferencias significativas (nivel de significaci�n: α = 95).

 

 

Resultados

 

Durante el per�odo del estudio egresaron de la Unidad de Cuidados Intensivos 2 346 pacientes (tabla 1); ellos constituyeron el 3,6 % de los pacientes egresados de nuestro hospital. A 1 070 pacientes (45,6 %), fue necesario insertarles un cat�ter venoso central (CVC) por m�s de 24 h. Hubo 96 enfermos que desarrollaron bacteriemia (21,2 %) y se informaron 122 infecciones, que representaron 1,3 episodios de bacteriemia por cada paciente infectado. La densidad de incidencia de bacteriemia por paciente fue de 17,4 episodios por cada 100 pacientes cateterizados por m�s de 24 h, y la densidad de incidencia de bacteriemia por cada 1 000 d�as/paciente con dispositivo fue de 14,4 episodios por cada 1 000 d�as de utilizaci�n del dispositivo por m�s de 24 h.

 

Tabla 1 Principales indicadores epidemiol�gicos. Infecciones del torrente sangu�neo asociadas con dispositivos intravasculares en cuidados intensivos pedi�tricos.

 

 

UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pedi�tricos

DI: Densidad de Incidencia

* % en relaci�n con el total de egresos de la UCIP

** % en relaci�n con los casos incluidos en el estudio

Fuentes: Registro primario de infecciones nosocomiales en el Hospital �Jos� Luis Miranda�. Departamento de Estad�stica.

 

En relaci�n con los principales factores de riesgo dependientes del dispositivo (localizaci�n anat�mica y tiempo de permanencia del cat�ter), predominaron las inserciones a trav�s de las venas femoral o safena (59,0 %), que fue utilizada en 302 oportunidades (tabla 2). En el grupo de pacientes infectados, la principal localizaci�n anat�mica fue a trav�s de esta v�a, presente en 71 episodios (58,2 %) seguida de otras localizaciones (22,1 %) y de las localizaciones m�ltiples en 24 pacientes (19,7 %). Cuando se contrastaron las localizaciones en los diferentes grupos, se estableci� una fuerte asociaci�n estad�stica entre las localizaciones m�ltiples y el grupo infectado [RR: 1,71 (IC: 95; 1,19-2,46, p = 0,006)]. Se evidenci� c�mo se increment� significativamente el riesgo relativo de desarrollar una bacteriemia a partir del s�ptimo d�a de utilizaci�n; este fue de 6,22 veces (IC: 95; 3,52-10,99; p = 0,000).

 

Tabla 2 Factores de riesgo dependientes del dispositivo. Infecciones del torrente sangu�neo asociadas con dispositivos intravasculares en cuidados intensivos pedi�tricos.

 

 

� DE: Media aritm�tica de desviaci�n est�ndar

RR Riesgo relativo

IC: Intervalo de confianza: 95

p: probabilidad

Fuente: Formulario

 

La tabla 3 mostr� la relaci�n de los factores no dependientes del cat�ter con el desarrollo de bacteriemia. El an�lisis indic� que la utilizaci�n de la alimentaci�n parenteral fue el factor que m�s influy� [RR: 4,02; (IC: 95; 3,11-5,21, p = 0,000), V de Cramer: 0,403]. Tambi�n el uso de la ventilaci�n mec�nica m�s de 24 h increment� el riesgo [RR: 2,31 (IC: 95; 1,70-3,13, p = 0,000) V de Cramer: 0,240]; de forma similar ocurri� con el uso de transfusiones [RR: 2,28 (IC: 95; 1,55-3,34, p = 0,000) V de Cramer: 0,199], las intervenciones quir�rgicas [RR: 1,99 (IC: 95; 1,47-2,70, p = 0,000) V de Cramer: 0,197] y el uso de antihistam�nicos [RR: 1,81 (IC: 95; 1,32-2,50, p = 0,001) V de Cramer: 0,154]. La terap�utica con inmunosupresores represent� un RR de 1,79 (IC: 95; 1,04-1,93, p = 0,026) y la V de Cramer fue de 0,098, mientras que el uso de antimicrobianos de amplio espectro no present� una asociaci�n estad�sticamente significativa [RR: 1,42 (IC: 95; 0,92 -3,46, p = 0,065) V de Cramer: 0,081].

 

Tabla 3 Factores de riesgo no dependientes del dispositivo. Infecciones del torrente sangu�neo a dispositivos intravasculares en cuidados intensivos pedi�tricos.

 

 

RR: Riesgo relativo

IC: Intervalo de confianza 95

VM: Ventilaci�n Mec�nica

p: probabilidad

Fuente: Formulario

 

La estad�a hospitalaria, previa a la inserci�n del dispositivo vascular, fue significativamente superior para los pacientes que desarrollaron bacteriemia (tabla 4); el promedio excedi� en m�s de siete d�as al grupo de pacientes no infectados (p = 0,000). Se encontraron diferencias altamente significativas en la estad�a hospitalaria definitiva, pues el grupo de pacientes que desarroll� bacteriemia duplic� al grupo de los no infectados. La estad�a promedio postinfecci�n fue de 33,8 � 48,6 d�as. El promedio de estad�a hospitalaria antes de desarrollar� la infecci�n fue de 22,2 � 28,0 d�as y el intervalo de d�as que medi� entre la colocaci�n del dispositivo y el desarrollo de la bacteriemia fue de 12,1 d�as.

 

Tabla 4 Indicadores de estad�a seg�n grupos de estudio. Infecciones del torrente sangu�neo asociadas con dispositivos intravasculares en cuidados intensivos pedi�tricos.

 

 

* � DE: Media aritm�tica de desviaci�n est�ndar (d�as)

p: probabilidad

Fuente: Formulario

 

Aunque sobrevivieron el 90,7 % de los casos estudiados, 42 pacientes tuvieron un desenlace fatal, (tabla 5). De los 96 pacientes incluidos en el grupo que desarroll� bacteriemia, hubo 25 fallecidos (26 %) a diferencia de 17 fallecidos (4,8 %) en el grupo de no infectados. La contrastaci�n de estos resultados evidenci� una fuerte asociaci�n entre el desarrollo de episodios de bacteriemia y el incremento significativo de la probabilidad de fallecer, y el riesgo fue de m�s de tres veces en comparaci�n con el grupo que no desarroll� dichas complicaciones [RR: 3,45 (IC: 95; 2,48-4,78, p = 0,000)].

 

Tabla 5 Evoluci�n de pacientes seg�n grupos de estudio. Infecciones del torrente sangu�neo asociada con dispositivos vasculares en cuidados intensivos pedi�tricos.

 

 

* Incluye sal�n de UTIP

RR: Riesgo relativo

IC: Intervalo de confianza 95

P: probabilidad

Fuente: Formularios

 

 

Discusi�n

 

La bacteriemia representa el principal tipo de infecci�n en pacientes ingresados en unidades de terapia intensiva, supera en t�rminos de morbilidad a las infecciones del tracto respiratorio inferior, las infecciones genitourinarias y las de la herida quir�rgica^7,8. Estudios realizados en nuestro pa�s concuerdan en se�alar que las infecciones del torrente sangu�neo representan hasta un 50 % de las infecciones nosocomiales informadas en las terapias intensivas pedi�tricas, seguidas por las infecciones de heridas quir�rgicas (28,7 %) y la neumon�a nosocomial (15,7 %)^5,6.

El Grupo Internacional de Control de las Infecciones (International Infection Control Consortium [INICC]), en un estudio realizado en 173 unidades de cuidados intensivos de Am�rica Latina, Asia, �frica y Europa, desde enero del 2003 hasta diciembre del 2008, inform� tasas de 7,6 episodios de bacteriemia asociada con cat�ter venoso central (BACVC) por cada 1 000 d�as/CVC, mientras que los informes del Sistema de Vigilancia de las Infecciones en los Estados Unidos durante ese per�odo fueron de solo 2,0 episodios de bacteriemia asociada con cat�ter venoso central por cada 1 000 d�as con dispositivo (CVC)^9-11.

La g�nesis de las bacteriemias en cuidados intensivos es multifactorial. La realizaci�n de procedimientos y t�cnicas cruentas: cirug�a de alto riesgo, sondaje vesical, ventilaci�n mec�nica, alimentaci�n parenteral central, antibioticoterapia de amplio espectro y, sobre todo, la canalizaci�n de v�as centrales, son los factores de riesgo fundamentales de sepsis de origen nosocomial^12,13. Los cateterismos y disecciones venosas �nicas o m�ltiples, en especial cuando se realizan en condiciones de emergencia y cuando se utiliza la v�a femoral, incrementan el riesgo de bacteriemia^13-15. Otros destacan, dentro de las condiciones asociadas con la infecci�n del torrente sangu�neo en cuidados intensivos pedi�tricos, el uso previo de antibi�ticos y la ventilaci�n mec�nica¹⁴.

Lakshmi⁸ se�al� que la proporci�n de pacientes con intubaci�n endotraqueal (87,2 vs. 62,8 %, p = 0,0001) y ventilaci�n mec�nica (81,4 vs. 44,7 %, p = 0,0001) fue significativamente superior en el grupo de pacientes que desarroll� bacteriemia. Mediante el an�lisis multivariado, �uljagić¹⁶ mostr� que la ventilaci�n mec�nica [RR: 13,04; (IC: 95; 1,974-96,136; p = 0,008)] y el uso de bloqueadores H₂ [RR: 12,16 (IC: 95; 1,748-84,623; p = 0,012)] prevalecieron en los pacientes que adquirieron la bacteriemia en cuidados intensivos. Para Elward y Fraser¹⁷, los factores que incrementaron significativamente el riesgo de BACVC fueron: el cateterismo arterial (OR: 5,7 por cada d�a de cateterismo arterial, IC: 95; 3,4-9,8) y las transfusiones m�ltiples de gl�bulos rojos (OR: 1,2; IC: 95; 1,1-1,4).

Se reconoce que la estad�a hospitalaria es un factor de riesgo para el desarrollo de cualquier tipo de infecci�n nosocomial. Numerosos factores influyen en el riesgo de transmisi�n: desde las caracter�sticas poblacionales y la estad�a promedio hasta la frecuencia de interacci�n entre el paciente y el personal residente en la sala^7,14. Para Lakshmi y colaboradores⁸, el resultado de su investigaci�n mostr� que la estad�a hospitalaria fue significativamente mayor en los casos de bacteriemia� comparados con los que no la presentaron (16 d�as vs. 9 d�as, p = 0,0001).

Las BACVC ostentan uno de los riesgos m�s elevados de mortalidad atribuible dentro de las infecciones relacionadas con la atenci�n m�dica, con rangos variables entre un 23,6 % y un 35,2 %^7,10,18.

Los resultados de los indicadores de vigilancia y el incremento significativo de la mortalidad en los pacientes, relacionado con episodios de bacteriemia asociada con CVC, evidenciaron la magnitud del problema analizado. Los cat�teres insertados en m�ltiples localizaciones estuvieron relacionados con un mayor riesgo de desarrollar la infecci�n. Este riesgo se increment� significativamente a partir del s�ptimo d�a de colocaci�n del dispositivo.

Tener una prolongada estad�a de hospitalizaci�n antes de la inserci�n del cat�ter, la necesidad de utilizar ventilaci�n mec�nica de forma prolongada, f�rmulas de alimentaci�n parenteral, transfusiones, tratamiento quir�rgico, antiulceroso o inmunosupresor, fueron factores independientes que estuvieron asociados con un incremento del riesgo de desarrollar bacteriemia.

 

 

Summary

 

Blood stream infections (bacteriemias) constitute an important cause of hospital morbidity and mortality. Objective: To characterize epidemiologically Nosocomial bacteriemia episodes associated with intravascular catheterization in pediatric intensive cares. Methods: An analytical and prospective study was performed in the intensive care unit of the �Jos� Luis Miranda� Pediatric Hospital, from January, 2003 to December, 2007, which included 453 patients. There were determined and analyzed rates, incidence density, risk factors, stay and mortality. Results: 96 patients developed bacteriemia episodes and 90 (74 %) with microbiological criteria. The risk factors associated were: to have multiple catheterization, a catheter permanence superior to 7 days, parenteral feeding, prolonged� mechanical ventilation, previous transfusions and surgical interventions. Isolations of negative coagulase staphylococcus predominated in 33 of the cases (36,7 %). Previous stay before catheter insertion was of 4,0 � 9,4 days for healthy patients and 11, 6 � 24,6 days for sick patients (p = 0,000); definitive stay was of 56,1 � 62,4 days in sick patients versus 24,6 � 31,7 in healthy ones (p = 0,000). Mortality in this group was higher (26 %). Conclusions: There are many dependent and independent factors that have to be considered in order to prevent and to decrease mortality due to bacteriemias associated with catheter in children hospitalized in intensive care units.

 

 

Referencias bibliogr�ficas

 

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Recibido: 18 de marzo de 2010

Aprobado: 23 de diciembre de 2010