Medicentro 2011;15(2)
CARDIOCENTRO
�ERNESTO CHE GUEVARA�
SANTA CLARA, VILLA CLARA
ART�CULO
ORIGINAL
AISLAMIENTO
DE CEPAS PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO EN TRES UNIDADES
DE CUIDADOS INTENSIVOS
Por:
MSc. Dra. N�rida Rodr�guez Oliva1, MSc. Dra. Mayda Guerra
Mart�nez2, MSc. Dra. Enma Truff�n Truff�n3, Dr. Rafael H.
G�mez Marrero4 y MSc. Dra. Rosa Isabel Berm�dez Alem�n5
______________
1.
Especialista de I Grado en Epidemiolog�a. M�ster en Salud
P�blica. Universidad de Ciencias M�dicas �Dr. Seraf�n Ruiz de Z�rate Ruiz�.Santa
Clara, Villa Clara. Asistente. UCM-VC.
2.
M�dico Veterinario. M�ster en Enfermedades Infecciosas. Hospital
Materno �Mariana Grajales�. Santa Clara, Villa Clara.
3.
Especialista de II Grado en Microbiolog�a. M�ster en Enfermedades
Infecciosas. Universidad de Ciencias M�dicas �Dr. Seraf�n Ruiz de Z�rate Ruiz�.
Santa Clara, Villa Clara. Instructora. UCM-VC.
4.
Especialista de I Grado en Microbiolog�a. Hospital
Materno �Mariana Grajales�. Santa Clara, Villa Clara.
5.
Especialista de I Grado en Microbiolog�a. M�ster en Enfermedades
Infecciosas. Hospital Provincial Universitario �Dr. Celestino Hern�ndez Robau�.
Santa Clara, Villa Clara. Instructora. UCM-VC.
Resumen
Introducci�n: La resistencia
antibi�tica representa un grave problema, tanto en su descubrimiento temprano
como en su atenci�n y control. La resistencia a las oximino-cefalosporinas en Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae por la producci�n de betalactamasas de espectro
extendido ha llegado a ser de importancia mundial y de enormes proporciones. Objetivo: Identificar
los microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido y su
resistencia in vitro a los antimicrobianos
que se utilizan en unidades de cuidados intensivos de tres hospitales de la
ciudad de Santa Clara, provincia de Villa Clara. M�todos: Se realiz� un estudio descriptivo transversal en las unidades
de cuidados intensivos de los hospitales provinciales: Cardiocentro �Ernesto
Che Guevara�, Pedi�trico �Jos� Luis Miranda� y Ginecoobst�trico �Mariana
Grajales�, durante el per�odo comprendido entre los a�os 2006 y 2008 en que se
estudiaron 139 aislamientos procedentes de muestras de secreciones bronquiales,
herida quir�rgica y sangre. A los datos obtenidos, se les realiz� distribuci�n
porcentual y frecuencia de microorganismos aislados. Resultados: De forma general, aument�
el aislamiento de cepas productoras de betalactamasas de espectro
extendido en las tres unidades de cuidados intensivos estudiadas,
y fueron tan resistentes que solo dejaron dos opciones de
antimicrobianos: los carbapenems y las cefamicinas. Conclusiones: La adecuada detecci�n de los microorganismos
productores de betalactamasas de espectro extendido es esencial para conocer la
verdadera dimensi�n del problema que representan, limitar su diseminaci�n y
adecuar las escasas opciones terap�uticas.
Descriptores DeCS: BETA-LACTAMASAS/aislamiento
& purificaci�n RESISTENCIA A LAS DROGAS INFECCION HOSPITALARIA CUIDADOS INTENSIVOS |
Subject
headings: BETA-LACTAMASES/iisolation & purification DRUG
RESISTANCE CROSS
INFECTION INTENSIVE CARE |
Introducci�n
Los g�rmenes productores de betalactamasas
de espectro extendido (BLEE) se detectaron en Alemania a partir de 1983, y
desde hace 29 a�os se viene alertando sobre la importancia de dicha producci�n,
la cual �invalida al m�dico y le permite
escasas posibilidades para combatirlas.
Oliver y Canton1
describen que las BLEE son enzimas que fenot�picamente se caracterizan por
conferir resistencia a penicilinas y cefalosporinas, incluidas las de tercera y
cuarta generaci�n, y que pueden� ser
inhibidas por el �cido clavul�nico u otros inhibidores de �-lactamasas, como el
tazobactam y el sulbactam. Est� confirmado que las cepas que producen BLEE,
en su mayor�a enterobacterias, y en particular Klebsiella pneumoniae y Escherichia
coli, son resistentes a todos los antibi�ticos �-lact�micos, con excepci�n
de las carbapenemas, las cefamicinas y las combinaciones de �-lact�micos con
inhibidores de betalactamasas.
Los microorganismos productores de BLEE han generado gran
preocupaci�n debido a sus implicaciones cl�nicas y terap�uticas: primero, son
transmitidas por pl�smidos, por lo que pueden diseminarse con facilidad a otros
microorganismos; segundo, la diseminaci�n de la resistencia a las
cefalosporinas de tercera y cuarta generaci�n y monobact�micos limita a�n m�s
el uso de los antimicrobianos disponibles y estimula el empleo de antibi�ticos
m�s costosos y de mayor espectro; por �ltimo, estas cepas resistentes pueden no
ser detectadas mediante los procedimientos microbiol�gicos habituales y generar,
por tanto, fallas terap�uticas frecuentes que en ocasiones son fatales2. Algunos estudios
multic�ntricos hospitalarios han evidenciado enterobacterias productoras de
BLEE con una frecuencia comprendida entre el 13,1 % y el 24 %2,3.
Las unidades de cuidados intensivos (UCI) son sitios donde el uso de
antibi�ticos es m�s intenso, debido al estado cr�tico en que se encuentra el
paciente; esto hace que coincidan varios factores intr�nsecos que prolongan la
estad�a hospitalaria y que se requiera el uso de m�ltiples antimicrobianos3.
La producci�n de betalactamasas es, en
la actualidad, el principal problema causal de los mecanismos de resistencia de
las bacterias gramnegativas, y estos pat�genos est�n asociados con hospitalizaci�n,
especialmente con infecciones nosocomiales en infantes prematuros y pacientes
de las unidades de cuidados intensivos; son causantes de neumon�as,
bacteriemias, infecciones del tracto urinario y de herida quir�rgica3,4.
En nuestro pa�s no existen muchas investigaciones
sobre BLEE. Las posibilidades econ�micas del pa�s,
disminuidas con las consecuencias del bloqueo econ�mico desde hace m�s de 50
a�os, no permiten poseer el arsenal de antibi�ticos de �ltima generaci�n; por
ello, la pol�tica de antibi�ticos se ve limitada para enfrentar estas cepas
productoras de BLEE, a pesar de los esfuerzos que realiza la industria farmac�utica
cubana y los programas de prevenci�n y control de las infecciones
intrahospitalarias, con la presencia de epidemi�logos incorporados en cada
instituci�n de la provincia, lo que ha favorecido la reducci�n del n�mero de
infecciones; sin embargo, es importante considerar que una vez que se presentan
casos de infecci�n nosocomial, se convierten en un serio problema a causa de la
resistencia microbiana.
El enfoque
multidisciplinario de este tema, el control y la prevenci�n de infecciones, la
utilizaci�n acertada de antibi�ticos y el aislamiento hospitalario que se
realice a los pacientes en quienes se han identificado cepas con estas enzimas,
son estrategias que se deben practicar para evitar el desarrollo de microorganismos
cada vez m�s resistentes; asimismo, el Departamento de Microbiolog�a del
Hospital Materno �Mariana Grajales�, desde hace seis a�os, utiliza la t�cnica
de doble difusi�n en disco para el aislamiento de cepas productoras de BLEE. Es
por ello que se desarrolla el presente estudio, para
identificar los microorganismos productores de BLEE y su resistencia in vitro a los antibi�ticos que se
utilizan en tres unidades de cuidados intensivos, entre los a�os 2006 y 2008 en
tres hospitales de Santa Clara, Villa Clara.
M�todos
Se tomaron muestras de
secreciones bronquiales, de herida quir�rgica y sangre entre los a�os 2006 y
Una vez recibidas en el laboratorio,
las muestras fueron procesadas por los m�todos convencionales establecidos para
su identificaci�n final4,5. Para conocer la sensibilidad a los
antibacterianos de las especies aisladas, se utiliz� la t�cnica de doble difusi�n
con discos, recomendada por el Committee and Laboratory Standard Institute
(CLSI) de los siguientes antibacterianos en �g: betalact�micos: cefazolina (30),
cefotaxima (30), ceftazidima (30), meropenen (10), cefepime (30) y aztreonam (30);
entre los aminogluc�sidos: amikacina (30) y gentamicina (10); de las fluorquinolonas:
ciprofloxacino (5), y entre las cefamicinas: cefoxitin (30)5.
Para identificar las cepas
productoras de BLEE, se utiliz� la t�cnica sinergia de doble disco, recomendada
por Jarlier y colaboradores6.
Se determinaron la
distribuci�n porcentual y la frecuencia de microorganismos aislados.
Resultados
La tabla 1 muestra los
aislamientos de E. coli y Klebsiella pneumoniae productoras de BLEE en las unidades de
cuidados intensivos de los tres hospitales estudiados. En relaci�n con los
microorganismos, de E. coli fueron
aisladas 68 cepas en las tres unidades de cuidados intensivos, y el 44,1 % de
ellas fueron BLEE; fueron aisladas 71 cepas de Klebsiella pneumoniae en las tres unidades; de ellas, productoras de BLEE el 42,2 %. Al
analizar los aislamientos de BLEE en relaci�n con los servicios, se destaca que
en
Tabla 1 Aislamientos de E. coli y Klebsiella pneumoniae productoras de BLEE en tres unidades de cuidados intensivos.
UCI |
Escherichia
coli |
Klebsiella
pneumoniae |
||||
Aislamientos |
BLEE + |
% |
Aislamientos |
BLEE + |
% |
|
Neonatolog�a |
16 |
2 |
12,5 |
26 |
6 |
23,0 |
Pedi�trico |
19 |
9 |
47,3 |
14 |
9 |
64,2 |
Cardiocirug�a |
33 |
19 |
57,5 |
31 |
15 |
48,3 |
TOTAL |
68 |
30 |
44,1 |
71 |
30 |
42,2 |
Fuente:
Libro de registro. Dpto. de Microbiolog�a. Hospital Ginecoobst�trico �Mariana
Grajales�.
En la tabla 2 se observa que
las cepas productoras de BLEE provienen fundamentalmente de secreciones de
herida quir�rgica en la unidad de cuidados cr�ticos cardiovasculares, y en las
unidades de Neonatolog�a proceden de sangre, lo que est� muy relacionado con la
gran susceptibilidad de los neonatos.
Tabla 2 Aislamiento de
cepas seg�n muestras en tres unidades de cuidados intensivos.
Muestras |
Escherichia
coli |
Klebsiella pneumoniae |
Total |
% |
|||||||||||||
Neonat. |
H. Ped. |
Card.. |
Sub total |
% |
Neonat.. |
H. Ped. |
Card.. |
Sub total |
% |
|
|
||||||
Sangre |
1 |
1 |
1 |
3 |
10 |
3 |
3 |
1 |
7 |
23,3 |
10 |
16,7 |
|||||
Secreciones bronquiales |
1 |
3 |
3 |
7 |
23,3 |
2 |
1 |
2 |
5 |
16,7 |
12 |
20 |
|||||
Otras secreciones |
0 |
5 |
15 |
20 |
66,7 |
1 |
5 |
12 |
18 |
60 |
38 |
63,3 |
|||||
TOTAL |
2 |
9 |
19 |
30 |
100 |
6 |
9 |
15 |
30 |
100 |
60 |
100 |
|||||
Fuente: Libro de Registros. Dpto. de Microbiolog�a.
Hospital Ginecoobst�trico �Mariana Grajales�. Santa Clara, Villa Clara.
Neonat.:
Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatolog�a. Hospital Ginecoobst�trico
�Mariana Grajales�. Santa Clara, Villa Clara.
H. Ped.: Hospital Pedi�trico Universitario �Jos� Luis
Miranda�. Santa Clara, Villa Clara.
Card.: Cardiocentro �Ernesto Che Guevara�. Santa Clara,
Villa Clara.
La tabla 3 presenta la
resistencia de las cepas productoras de BLEE; en las tres unidades, estas solo son
sensibles a los carbapenems y a cefamicinas, por lo que apenas quedan dos
opciones de antimicrobianos. Con el resto de los antibi�ticos, las caracter�sticas
fueron dis�miles; en la unidad de cuidados cr�ticos neonatales,
Tabla 3 Resistencia de cepas de BLEE a betalact�micos en unidades
de cuidados intensivos.
|
Neonatolog�a |
Pedi�trica |
Cardiocirug�a |
|||
|
E. coli |
K. pneumoniae |
E. coli |
K. pneumoniae |
E. coli |
K. �pneumoniae |
Aislamientos |
2 |
6 |
9 |
9 |
19 |
15 |
Cefazolina |
2/100 |
6/100 |
9/100 |
9/100 |
19/100 |
15/100 |
Cefoxitin |
0/0 |
0/0 |
0/0 |
0/0 |
0/0 |
0/0 |
Cefotaxima |
2/100 |
6/100 |
9/100 |
9/100 |
19/100 |
15/100 |
Ceftazidima |
2/100 |
6/100 |
9/100 |
9/100 |
19/100 |
15/100 |
Cefepime |
2/100 |
6/100 |
9/100 |
8/88,8 |
9/47,3 |
9/60 |
Meropenen |
0/0 |
0/0 |
0/0 |
0/0 |
0/0 |
0/0 |
Aztreonam |
2/100 |
6/100 |
9/100 |
9/100 |
19/100 |
15/100 |
Gentamicina |
1/50 |
4/66,6 |
4/44,4 |
2/22,2 |
4/21 |
7/46,6 |
Amikacina |
1/50 |
4/66,6 |
3/33,3 |
1/11,1 |
2/10,5 |
4/26,6 |
Ciprofloxacina |
2/100 |
1/16,6 |
2/77,7 |
3/33,3 |
12/63,1 |
7/46,6 |
Fuente: Libro de Registros. Dpto. de
Microbiolog�a. Hospital Ginecoobst�trico �Mariana Grajales�.�� Santa Clara, Villa Clara.
Discusi�n
La estancia en las unidades de cuidados
intensivos se relaciona con una probabilidad creciente de infecci�n asociada a
los cuidados m�dicos, la cual es m�s frecuente en ni�os que en adultos, si se
incluyen las enfermedades virales. En estos servicios, las tasas de infecci�n
son muy variables en dependencia de la heterogeneidad de los enfermos, porque
var�an seg�n el tipo de UCI donde se encuentren: polivalente, cardiovascular,
neuroquir�rgica, y de los pat�genos circulantes.
Las unidades de cuidados
intensivos albergan a pacientes en los que confluyen varios factores de riesgo,
y si se evidencia el alto porcentaje de cepas productoras de BLEE, la atenci�n a
reservorios animados o inanimados no debe ser desatendida, especialmente cuando
se comprueba que el patr�n de resistencia viene cambiando considerablemente en
las tres unidades estudiadas7,8.
Miguel Alfaro, de una Unidad de Quemados en
Costa Rica, asever�: �Nadie ha dise�ado un
antimicrobiano que no produzca resistencia. Todos tienen un espectro de acci�n
cuando salen al mercado, que se va reduciendo debido a la resistencia de los
microorganismos. Puede durar un a�o, o dos, o veinte, antes de que la droga sea
reemplazada, pero siempre sucede�7.
En la unidad de cuidados
intensivos neonatales, los microorganismos productores de BLEE fueron E. coli y K. pneumoniae, con 12,5 % y
23,0 % respectivamente, de las cuales, una fue aislada en el 2007 y siete lo
fueron en el 2008, lo que indica que podr�a ir increment�ndose el n�mero de
estos aislamientos y alcanzar los valores de la unidad cardiovascular, lo cual
hace que el enfermo sea muy dif�cil de tratar; aunque se observa, de forma
general, un incremento de BLEE en las tres unidades de cuidados intensivos
estudiadas.
Cuando las bacterias son
expuestas a un antibi�tico, las sensibles se mueren y las resistentes crecen y
se multiplican, y pueden transferir los genes resistentes a otras bacterias que
nunca han sido expuestas a esos productos9; sucede as� con las cepas
aisladas en las tres unidades de cuidados intensivos, por lo que recomendamos,
como una medida a tener en cuenta, el aislamiento de los enfermos con cepas
productoras de BLEE en estas unidades. Aun viendo la sensibilidad que tiene cefoxitin,
no se recomienda su uso porque este es afectado por otros mecanismos de
resistencia de las bacterias que aparecen r�pidamente con el tratamiento, y se
han informado fracasos cl�nicos por el uso de estos antibacterianos4,10,
por ello, el CLSI� recomienda utilizar el
meropenem en estos casos5.
Morales R. aconseja que si se detecta
la presencia de BLEE, todas las penicilinas, aztreonam y cefalosporinas,
incluido cefepime, deben ser informadas como resistentes8,11,12; no
incluye cefoxitina, ya que las BLEE no hidrolizan cefamicinas.
La resistencia a los antibi�ticos
ocurre como un proceso natural, pero los h�bitos y pr�cticas humanas acent�an
el problema, y la inadecuada prescripci�n de terapias antibi�ticas es un
ejemplo muy claro. Por ello, consideramos importante que para aplicar la pol�tica
de antibi�ticos establecida, cada centro debe poseer los medicamentos de
reserva para enfrentar estas cepas altamente resistentes13-16.
Royle y colaboradores
aseguran que mediante el uso de estrategias simples, como el lavado de manos y la
capacitaci�n al personal de enfermer�a, se prevendr� eficientemente la
aparici�n de infecciones de bacterias productoras de BLEE9,16.
Summary
Introduction: Antibiotic resistance is a serious
health problem both in its early discovery and in its attention and control.
Resistance to oxyimino-cephalosporin in Escherichia coli and Klebsiella
pneumoniae for extended- spectrum beta-lactamases production has become of
great importance and in large proportions worldwide. Objective: To identify microorganisms which produce extended-
spectrum beta-lactamases and their resistance in vitro to antimicrobials which
are used in intensive care units of three hospitals from Santa Clara city,
Villa Clara province. Methods: A
descriptive and transversal study was carried out in intensive care units of three
provincial hospitals: �Ernesto Che Guevara� Cardiovascular Center, �Jos� Luis
Miranda� Pediatric Hospital and� �Mariana
Grajales� Gynecobstetric Hospital, between 2006 and
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Recibido:
14 de junio de 2010
Aprobado:
2 de marzo de 2011
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