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Inicio > Vol 2, No 3 (1998) > Castillo García

aMedicentro 1998, 2(3)

HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE CLINICOQUIR�RGICO

SANTA CLARA. VILLA CLARA.

CRIPTOCOCOSIS MEN�NGEA. ESTUDIO CLINICOMORFOL�GICO EN 12 A�OS.

Por:

Dr. Rafael D. Castillo Garc�a¹, Dra. Ada A. Aparicio Rodr�guez², Dr. Eliecer Anoceto Armi�ana³, Dra. Mar�a Luisa Garc�a G�mez³, Dr. Esteban Terry Romero⁴ y Dr. Alfredo Herrera Artiles¹

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1. Especialista de I Grado en Anatom�a Patol�gica. Instructor. ISCM-VC.

2. Especialista de I Grado en Anatom�a Patol�gica.

3. Especialista de II Grado en Anatom�a Patol�gica. Asistente. ISCM-VC.

4. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor ISCM-VC.

 

Resumen

La meningitis criptoc�cica es considerada la m�s frecuente de las infecciones f�ngicas del Sistema Nervioso Central, aunque es una enfermedad poco frecuente en nuestro medio. En este trabajo se dan a conocer tres pacientes que fallecieron a causa de esta enfermedad en el Hospital Provincial Docente Clinicoquir�rgico de Santa Clara en los �ltimos 12 a�os (1982-1994), de un total de 13 561 necropsias realizadas. Dos de ellos padec�an de diabetes mellitus, y el tercero era una mujer con antecedentes de buena salud. La cefalea y los v�mitos fueron las m�s relevantes formas de presentaci�n, y en el 33% de los pacientes hubo manifestaciones respiratorias. No se realiz� el diagn�stico en el 66,6% de los casos. La demora o la equivocaci�n en el diagn�stico contribuyeron a la r�pida diseminaci�n, y por consiguiente, a la muerte de los enfermos.

Descriptores DeCS:

CRIPTOCOCOSIS

MENINGITIS CRIPTOC�CICA

Introducci�n

La meningitis criptoc�cica es una forma rara de meningitis producida por el Cryptococcus neoformans, un hongo levaduriforme encapsulado, de distribuci�n mundial^1.

Con frecuencia es aislado en las deyecciones de palomas y otras aves, as� como en la superficie de las frutas, leche contaminada y en el suelo². En el ser humano es capaz de producir un estado que var�a desde la infecci�n asintom�tica hasta la meningitis o la sepsis de forma m�s generalizada^3,4.

El factor determinante en la infecci�n por Cryptococcus neoformans es el estado inmunitario del hu�sped. Aproximadamente el 50% de los pacientes con infecci�n severa por Cryptococcus tienen alg�n trastorno subyacente de la inmunidad celular, que los hacen m�s susceptibles a la misma, pero incluso entre los sanos se ha detectado, en algunos casos, un trastorno de la respuesta linfocitaria al ant�geno criptoc�cico⁵. En los �ltimos a�os se ha producido un significativo aumento de esta infecci�n debido, sin dudas, al incremento de los casos de SIDA, en los que �sta es una de las infecciones m�s frecuentes⁶ Tambi�n se ha detectado con cierta frecuencia en alcoh�licos, diab�ticos, pacientes con tratamiento inmunosupresor, lupus eritematoso sist�mico, cirrosis hep�tica y c�ncer^3-7.

Las manifestaciones invasivas de este germen suelen comenzar insidiosamente; en la mayor�a de los casos existen antecedentes de infecci�n del tracto respiratorio superior o inferior^3,8,9. En el SNC se presenta como una meningitis subaguda o cr�nica^1,3,10, aunque raramente puede ser aguda, y en estos casos siempre es letal¹¹. Las manifestaciones cl�nicas de comienzo de mayor incidencia son la cefalea, los trastornos de conducta, ataxia, papiledema y toma de los pares craneales^4,7,12.

Material y M�todo

En el Departamento de Anatom�a Patol�gica se revisaron 19 561 fallecidos con necropsias en los �ltimos 12 a�os (1982-1994), de los cuales 3 de ellos se debieron a criptococosis men�ngea. La informaci�n necesaria se obtuvo de las historias cl�nicas y protocolos de autopsias en los cuales se tuvo en cuenta la frecuencia de esta enfermedad, la edad, sexo, antecedentes personales, motivo de ingreso, manifestaciones cl�nicas e impresi�n diagn�stica, evoluci�n en sala, ex�menes complementarios y hallazgos histol�gicos.

Resultados

La tabla 1 muestra los grupos de edades, y se observ� que no es espec�fica para un grupo determinado.

Tabla 1 Distribuci�n de casos con criptococosis m�ningea seg�n los grupos de edades.

El sexo masculino fue el m�s afectado (tabla 2) y la diabetes mellitus, el antecedente m�s frecuente, mientras que la cefalea fue el s�ntoma principal al ingreso, as� como las manifestaciones neurol�gicas. El diagn�stico cl�nico se realiz� en un solo caso.

Tabla 2 Criptococosis men�ngea seg�n sexo, antecedentes personales,  motivo de ingreso, cuadro cl�nico e impresi�n diagn�stica al ingreso.

Fuente: Historias Cl�nicas. Dpto. de Archivo y Estad�sticas.

La tabla 3 destaca las manifestaciones neurol�gicas como las principales, y en los ex�menes complementarios se diagnostic� un caso mediante la tinci�n con tinta china, que fue positiva en el estudio del l�quido cefalorraqu�deo (LCR). El diagn�stico definitivo se realiz� con el estudio h�stico.

Tabla 3 Criptococosis men�ngea.Evoluci�n en sala, ex�menes complementarios y hallazgos histol�gicos.

Fuente: Historias cl�nicas, Departamento de Archivo y Estad�sticas.

Discusi�n

En estos momentos, los m�todos serol�gicos mediante la detecci�n de ant�geno de Cryptococus neoformans a trav�s de la aglutinaci�n de part�culas de L�tex, se considera el m�todo m�s r�pido y espec�fico^1,11,13. Tambi�n, desde hace a�os, se ha planteado el estudio del l�quido cefalorraqu�deo por la tinci�n con tinta china¹⁴, y el cultivo en el medio de Sabouraud¹⁵. El LCR normal no excluye el diagn�stico, y en caso de infecci�n comprobada es un factor de mal pron�stico. El cultivo positivo es necesario para el diagn�stico definitivo de una meningitis criptoc�cica^16.

En relaci�n con este proceso infeccioso se citan como factores de mal pron�stico la tinci�n con tinta china positiva, aumento de la presi�n del LCR, disminuci�n significativa de la glucosa en el mismo, menos de 20 c�lulas por mm³, cultivo positivo de secreciones extraneurales, tumores linforreticulares y enfermedades inmunodepresoras^17,18. Se ha demostrado que la cefalea, como s�ntoma de presentaci�n, es un factor de buen pron�stico porque obliga a la punci�n lumbar precoz¹⁹.

La criptococosis en nuestro medio es poco frecuente. Los estudios necr�psicos de los fallecidos con una criptococosis diseminada demuestran que la afecci�n del sistema nervioso central es m�s llamativa, de forma tal que en algunas ocasiones puede hacer pensar en un tumor maligno primario o metast�sico^3,5, como se demuestra en uno de nuestros casos.(Figura).

Figura Estudio microsc�pico donde se observan Cryptococcus neoformans y signos de edema cerebral (H/E x 40).

Los s�ntomas respiratorios tambi�n pueden estar presentes: tos, expectoraci�n mucoide, hemoptisis, dolor tor�cico y fiebre en el 25-50 % de los pacientes²⁰.

La meningitis por Cryptococcus neoformans, a pesar de su rareza, es la m�s frecuente de las infecciones por hongos del SNC, con una frecuencia cada vez mayor que obliga a tenerla en consideraci�n siempre, especialmente en enfermos inmunodeprimidos.

Summary

Cryptococcocic meningitis is considered the most common fungal infection of the central nervous system, although it is not frequent in our environment. A report is made of three patients who died due to this condition in the Provincial Teaching Clinical-Surgical Hospital of Santa Clara city in the last 12 years (1982-1994) of a total of 13 561 necropsies. Two of them suffered from diabetes mellitus and the other one was previously a healthy woman. Cephalalgia and vomiting were the main presenting symptoms, and in 33 % of the patients respiratory manifestations were also present. The diagnosis was not made in 66,6 % of the cases. A delayed or wrong diagnosis contributed to a fast spreading of the infection and thus, to the death of the patients.

Subject headings:

CRYPTOCOCCOSIS

MENINGEAL CRYPTOCOCCOSIS

Referencias bibliogr�ficas

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