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Medicentro 1998 Volumen 2 (2)
HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE CLINICO QUIRURGICO
"ARNALDO MILIAN CASTRO". SANTA CLARA, VILLA CLARA
Carta al Editor
RESECCION INTESTINAL AMPLIA. PRESENTACION DE UN PACIENTE
Por:
Dr. Gustavo Pérez Zavala*, Dr. Félix Pérez Ramos* y Dra. Raiza Garay**
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* Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Arnaldo Milián Castro." Villa Clara.
** Especialista de I Grado en Radiología. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Arnaldo Milián Castro." Santa Clara. VC.
Señor editor:
La primera resección amplia fue publicada por Kobarle en 1830 (205 cm) con recuperación postoperatoria del paciente1, 2.
Más tarde, Willian Thompson plantea el uso de una dieta parcial, igual a la suministrada a los cosmonautas, para tratar el síndrome de intestino corto 2,3, pues el problema radica en administrar una dieta con la cantidad de nutrientes adecuados en un volumen adecuado, a un paciente que tiene disminuida la longitud de su intestino y por ello la capacidad de absorción, y donde existe, por tanto, un tránsito intestinal aumentado.
La trombosis aguda de la arteria mesentérica superior constituye un síndrome de oclusión trombótica que se caracteriza por un dolor abdominal pospandrial, de instalación progresiva, constante, a veces a tipo cólico; este síntoma es muy útil para el diagnóstico 4. La mitad de estos pacientes presentan antecedentes de isquemias intestinales, que se manifiestan por dolor después de ingerir alimentos, cambios del hábito alimentario y pérdida de peso. En otros muchos se observa insuficiencia vascular a nivel de miembros inferiores, así como episodios de isquemia cerebral o miocárdica.
Presentamos a un paciente de 54 años de edad, raza negra y sexo masculino, historia clínica 672112, con antecedentes de infarto cardíaco y accidente vascular encefálico trombótico, del cual fue egresado 9 días antes, de la intervención; además refiere ser hipertenso, por lo que mantiene tratamiento con dieta, furosemida y clorodiazepóxido
Fue ingresado en nuestro centro el día 21 de febrero de 1990 por presentar dolor abdominal intenso de dos días de evolución, con distensión abdominal, vómitos profusos, diarreas líquidas el primer día y sanguinolentas al ingreso; además, fiebre de 38 grados y signos ostensibles de deshidratación. Se le diagnosticó cuadro de trombosis mesentérica.
Descriptores DeCS:
SÍNDROME DE LA ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR/cirugía
Subject headings:
SUPERIOR MESENTERIC ARTERY SYNDROME/surgery
Se realizó examen físico por aparatos, cuyo resultado fue:
Piel mucosas normocoloreadas y secas
Cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos y taquicárdicos,
FC =108/min TA= 150 /120
Respiratorio: murmullo vesicular conservado, no estertores, FR=24 /min.
El abdomen presentaba distensión abdominal; se comprobó dolor intenso a la palpación, reacción peritoneal, aumento de la sonoridad abdominal y ruidos hidroaéreos abolidos. Se le realiza abdomen simple, donde se encontró gran cantidad de niveles hidroaéreos y dilatación de asas delgadas y gruesas. (Figs 1 y 2).
| Fig 1 Rayos X de abdomen simple al ingreso, donde puede observarse gran distensión de asas delgadas y signos de compromiso vascular | Fig 2 Rayos X de abdomen simple al ingreso, tomado en posición de Pancoast, donde se observan múltiples niveles hidroaéreos. |
En el hemograma se obtuvo: Hb: 14,4 g, leucograma: 14,8x109, poliformos nucleares -55 % y linfocitos 5 %.
Además, se realizó tiempo de coagulación: 9 min. ; tiempo de sangramiento: 1,5 min. ; glicemia 14,1mm; creatinina: 146 mm; amilasa en orina: 32 unidades; amilasa en sangre: 32 unidades.
El resultado del ionograma fue: RA: 24 meq/1; Cl: 100 meq/1; NA: 136 meq/l; k: 3,8 meq/l. El de la gasometría: pH:7,45; PO2 : 74 mm Hg; PCO2 :33 mm Hg, HBO2: 95,5; EB: -1; SB: 24.
El paciente fue llevado al salón con el diagnóstico de trombosis mesentérica. Se le realizó laparotomía exploratoria donde se encontraron lesiones isquémicas y áreas de necrosis en porciones intestinales, desde yeyuno hasta la mitad del colon transverso, y líquido de carácter purulento libre en cavidad, de discreta cuantía. Se practicó resección amplia desde ± 40 cm del ángulo de Treitz hasta porción media del colon transverso, con anastomosis (yeyuno-transversostomía) término- terminal en dos planos, lavado de la cavidad, inserción de drenajes para lavado peritoneal, cierre con puntos subtotales internos y piel semiabierta.
La evolución postoperatoria fue favorable, pues no aparecieron complicaciones. Estuvo en la sala de cuidados intermedios durante 12 días. En las evoluciones médicas se encontró como única alteración la presencia de dolor y distensión abdominal, así como una leucocitosis que fue desapareciendo con el decursar de los días. Se le administró tratamiento antibiótico con gentamicina, ampicilina y metrodinazol por vía parenteral. Después de su traslado de la sala de terapia intermedia efectuado el día 1ro. de marzo de 1990, se le indicó ingerir alimento y se reforzó su dieta; solamente se recoge como alteración en la evolución médica la presencia de deposiciones líquidas que no presentaba el paciente al momento del egreso, el día 5 de marzo de 1990.
La primera consulta fue el 30 de marzo de 1990; en la misma se precisa: peso del paciente 40 kg, no presenta trastornos digestivos de índole diarreica; se anota como dato de interés el intenso apetito referido. Se ordena dieta #14, se indica estudio radiográfico que incluye tránsito intestinal, estómago, duodeno y colon por enema. Se repite el hemograma, cuyo resultado fue de 12 g.
Al realizar el tránsito intestinal se observó dilatación de asas yeyunales en la parte superior del intestino. La parte inferior presentaba características normales. El estudio se prolongó durante dos horas y se visualizó el colon izquierdo (Figs 3 y 4).
| Fig 3 Tránsito intestinal después de intervenido el paciente Se observan duodeno, yeyuno y colon. | Fig 4 Otra vista del tránsito intestinal en la que aparecen segmento de yeyuno remanente y asas gruesas. |
En estómago y duodeno no existían alteraciones orgánicas, la mitra se distendía bien y el marco duodenal era normal.
Se realizó el colon por enema, donde se observó opacificación de recto sigmoides y descendente, ángulo esplénico y pequeña porción del transverso; el contraste pasó a las asas yeyunales que se encontraban dilatadas. No se observó alteración en la anastomosis.
El resultado del examen anatomopatológico realizado al corte biópsico de yeyuno- íleon y colon derecho fue: trombosis vascular con necrosis isquémica de la pared intestinal y respuesta inflamatoria focal con peritonitis. Signos de colitis crónica a nivel del ciego. Adenitis supurada.
El paciente evolucionó satisfactoriamente después de la operación, y actualmente se encuentra realizando una vida relativamente normal.
Referencias bibliográficas.
- Beandry J. Survival after massive bowell resection. Can J Surg 1987; 97:1483.
- Peraza Cabrera, L. Resección intestinal masiva. Rev Cubana Cirugía 1982; (1):360-
- Thompson, WRR, Stephen V. Use of the space diet in the management of a patient with extreme short bowell synorom. Am J Surg 1969;117 (4):49-59.
- Sabiston DC. Alteraciones tromboemboobliterativas de la aorta y sus ramas. En su tratado de patología quirúrgica moderna. 13 ed. México : Interamericana, 1988:1864-1907
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