Medicentro 2011;15(2)

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS M�DICAS

�DR. SERAF�N RUIZ DE Z�RATE RUIZ�

FACULTAD DE ESTOMATOLOG�A

SANTA CLARA, VILLA CLARA

ART�CULO ORIGINAL

INTERFERENCIAS OCLUSALES Y FUNCI�N MASTICATORIA EN LA DENTICI�N TEMPORAL

Por:

MSc. Dra. Yiliam Jim�nez Yong¹, Dra. C. Miriam Machado Mart�nez², MSc. Dr. Ihosbany Corzo Santos³ y Dr.C. Ricardo Grau �balo⁴

______________

1.       Especialista de I Grado en Ortodoncia. M�ster en Odontoestomatolog�a Infanto-Juvenil. Universidad de Ciencias M�dicas �Dr. Seraf�n Ruiz de Z�rate Ruiz�. Santa Clara, Villa Clara. Asistente. UCM-VC e-mail: yiliamjj@ucm.vcl.sld.cu

2.       Doctora en Ciencias. M�ster en Gerencia en Salud. Especialista de II Grado en Ortodoncia. Consejo de Sociedades Cient�ficas de la Salud. Villa Clara. Profesora Titular. UCM-VC.

3.       Especialista de I Grado en Ortodoncia. M�ster en Educaci�n M�dica Superior. Instructor. UCM-VC. e-mail: corzosantos@infomed.sld.cu

4.       Doctor en Ciencias. Profesor Titular de Inform�tica M�dica y Bioestad�stica. Centro de C�lculo. Universidad Central de Las Villas. e-mail: rgrau@uclv.edu.cu

Resumen

Se realiz� una investigaci�n longitudinal y prospectiva, con el prop�sito de conocer c�mo se manifiestan las interferencias oclusales en la poblaci�n infantil del municipio de Santa Clara y los cambios que se pueden obtener en la funci�n masticatoria mediante la eliminaci�n de dichas interferencias. La muestra qued� constituida por 59 ni�os de cuatro y cinco a�os de edad, de ambos sexos; de ellos, 30 presentaban interferencias oclusales de relaci�n c�ntrica a posici�n de m�xima intercuspidaci�n, y en 29 estas ocurr�an durante los movimientos de lateralidad mandibular. A los pacientes se les aplic� una terap�utica temprana que consisti� en el tallado selectivo de superficies dentarias, as� como el control de h�bitos delet�reos, dieta y funci�n masticatoria. El estudio mostr� la interrelaci�n que existe entre la presencia de interferencias oclusales y el establecimiento de una funci�n aberrante, as� como los cambios favorables que se produjeron en el patr�n de masticaci�n una vez aplicada la terap�utica; se sigui� la evoluci�n de los pacientes durante un a�o.

Introducci�n

El sistema estomatogn�tico se desarrolla de acuerdo con su actividad, siguiendo el principio de Claude-Bernard: �La funci�n crea el �rgano y el �rgano crea la funci�n�, de manera que el logro de una excitaci�n neural parat�pica id�nea y de un perfecto desarrollo fisiol�gico se inicia en el reci�n nacido con la lactancia materna natural y la respiraci�n nasal. M�s tarde, en la etapa de la dentici�n temporal, es preciso considerar otro aspecto importante del medio que influye en el correcto crecimiento y desarrollo del ni�o: la dieta, que debe variar gradualmente desde la lactancia natural, a la incorporaci�n de alimentos blandos y semiblandos, hasta los secos duros y fibrosos, que son los que generan mayor actividad de los maxilares y facilitan el proceso de atrici�n fisiol�gica de la dentici�n decidua^1-3.

La atrici�n dentaria es una condici�n importante en la adaptaci�n funcional, ya que permite� eliminar interferencias oclusales y establece los ajustes necesarios para propiciar una libertad continua de los movimientos mandibulares en toda su amplitud, y as� lograr una respuesta de desarrollo transversal y sagital de los maxilares. El avance mandibular, como respuesta al frote oclusal, es una condici�n indispensable para que se establezcan las relaciones oclusales armoniosas⁴.

En la actualidad, sucede con frecuencia que los alimentos muy elaborados en forma de papillas, la ausencia de la lactancia materna, la ablactaci�n inadecuada y los malos h�bitos alimentarios, aunque satisfagan las necesidades nutritivas del ni�o, no favorecen la adecuada funci�n del sistema estomatogn�tico y, por tanto, no se produce el mecanismo de atrici�n fisiol�gica de la dentici�n; como consecuencia, se establece el h�bito de masticaci�n en forma de apertura y cierre, lo que impide la excitaci�n neural de las articulaciones temporomandibulares, de la musculatura y del periodonto, que son los aspectos necesarios para el crecimiento y desarrollo maxilomandibular^5,6.

Por todo ello, como consecuencia de la falta de una correcta estimulaci�n y desarrollo de los componentes del sistema estomatogn�tico, se presentan las oclusiones temporales con sobremordidas profundas, sin espacios de crecimiento, y con resaltes aumentados, caracter�sticas estas que en muchas ocasiones no reciben el tratamiento oportuno, por lo que se establecen patrones de masticaci�n incorrectos, cuyas consecuencias pueden trascender a la dentici�n permanente^2,7.

Esto motiv� la realizaci�n de la presente investigaci�n, con el objetivo de conocer c�mo se manifiestan las interferencias oclusales en la poblaci�n infantil de Santa Clara, y los cambios en la funci�n masticatoria que se pueden obtener con la aplicaci�n de una terap�utica temprana por medio del tallado selectivo, para eliminar dichas interferencias.

M�todos

Se realiz� una investigaci�n cl�nica, experimental, longitudinal y prospectiva iniciada en el a�o 2006, en la Cl�nica Docente de Especialidades Estomatol�gicas de Santa Clara. El universo estuvo constituido por 2 215 ni�os de cuatro y cinco a�os de edad, de ambos sexos, que asist�an a las instituciones infantiles de esta ciudad. Para la selecci�n de la muestra, se utiliz� un m�todo estratificado biet�pico. En una primera etapa, se seleccionaron cuatro c�rculos infantiles, y en una segunda etapa, se seleccion� la muestra, la cual qued� constituida por 59 ni�os que presentaban interferencias oclusales durante los movimientos funcionales mandibulares; se formaron dos grupos de estudio: el primero constituido por 30 pacientes con deslizamiento de relaci�n c�ntrica (RC) a posici�n de m�xima intercuspidaci�n (PMI), y el segundo grupo integrado por 29, que presentaban interferencias durante los movimientos de lateralidad. Para su selecci�n, se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusi�n: tener un buen desarrollo ps�quico y mental, no haber recibido� tratamiento ortod�ntico previo, ausencia de caries y de obturaciones deficientes.

Se les realiz� una exploraci�n intrabucal desde el punto de vista morfol�gico y funcional de la oclusi�n. Estos datos se recogieron en una planilla dise�ada a tales efectos. Una vez estudiados los pacientes, se comenz� a aplicar la terap�utica temprana mediante el tallado selectivo. Este se llev� a cabo mediante una turbina de alta velocidad, fresas diamantadas y papel articular. Se emple� un algoritmo de tratamiento dise�ado por los autores, sobre la base de la metodolog�a del Dr. Pedro Planas. Junto a la aplicaci�n de esta t�cnica, se realiz� un control sistem�tico de los h�bitos y se les indic� a los padres y pacientes la incorporaci�n de una dieta dura y fibrosa, as� como la realizaci�n de una masticaci�n alternante durante la ingesti�n de alimentos. En el caso de los pacientes con mordida cruzada posterior, se les indic� masticar m�s hacia el lado no cruzado.

El total de la muestra fue examinada al a�o de tratamiento, con el mismo examen facial, bucal, y funcional realizado al comienzo de este, para evaluar los cambios que se produjeron como resultado de la terapia.

El procesamiento estad�stico se realiz� en una microcomputadora Pentium III con el paquete de software SPSS para Windows. En general, se sigui� la �ptica de analizar la variable funci�n masticatoria en su comportamiento por grupos (antes del tratamiento y despu�s de este) y su evoluci�n en cada grupo (comparaci�n antes vs. despu�s). Se utilizaron tablas de contingencia para la comparaci�n entre grupos.

Resultados

La distribuci�n de la muestra por edad y sexos permiti� distinguir los grupos con deslizamiento anormal de RC a PMI y el que se caracteriza por las interferencias en lateralidad. Los grupos no se diferenciaron de forma significativa por la edad (significaci�n: 1,000 > 0,05); en general, hubo un 54,2 % de ni�os de cuatro a�os y un 45,8 % de cinco a�os, pero proporciones similares se encontraron �en ambos grupos.

La tabla 1 permiti� caracterizar la muestra seg�n el tipo de interferencias: del total de pacientes con interferencias oclusales, 30 (50,8 %) presentaron deslizamiento anormal de RC a PMI y 29 (49,2 %) no presentaron esta caracter�stica; solo se observaron interferencias en los movimientos de lateralidad. Esto permiti� dividir la muestra en dos grupos para su estudio: el primero constituido por los que presentaban deslizamiento anormal de RC a PMI (30 pacientes), y el segundo grupo, por los que ten�an estrictamente interferencias en lateralidad (29 pacientes). Es necesario se�alar que las interferencias en lateralidad pueden presentarse en cualquiera de los dos grupos, pero el segundo incluye aquellos que presentaban estas interferencias, pero sin deslizamiento anormal de RC a PMI.

Tabla 1 Caracterizaci�n de la muestra seg�n tipo de interferencia.

Fuente: Planilla de recolecci�n de datos.

Significaci�n de la prueba exacta de Fisher:

-          Deslizamiento de RC a PMI = 0,000

-          Interferencia en lateralidad derecha = 0,000

-          Interferencia en lateralidad izquierda =0,000

Al analizar las interferencias en lateralidad derecha e izquierda, se determin� que las de lateralidad derecha aparecieron en los 29 pacientes del segundo grupo y solo en el 60 % de los del primer grupo. Esta diferencia fue altamente significativa (significaci�n 0,000) seg�n la prueba exacta de Fisher. Resultados an�logos se presentaron al estudiar las interferencias en lateralidad izquierda.

En la tabla 2 se describe la funci�n masticatoria antes de llevarse a cabo el tratamiento, y se comprob� que en el grupo con deslizamiento anormal de RC a PMI predomin� inicialmente la funci�n masticatoria unilateral derecha e izquierda, aunque hubo un 20 % de pacientes con problemas de apertura y cierre. En el segundo grupo, esto �ltimo fue lo que predomin� absolutamente (100 %), y por eso se puede justificar que existi� una diferencia inicial altamente significativa entre los grupos (significaci�n 0,000 < 0,01).

Tabla 2 Comparaci�n de la funci�n masticatoria entre grupos antes de la terapia.

Fuente: Planilla de recolecci�n de datos.

Significaci�n de la prueba exacta de Fisher = 0,000

Una vez aplicada la terap�utica, la situaci�n entre los grupos se logr� equilibrar (tabla 3). La mayor�a (86,7 %) de los pacientes del grupo con deslizamiento anormal de RC a PMI y el 100 % de los del grupo con interferencias en lateralidad lograron cambiar el patr�n de masticaci�n de tipo corte con pocos movimientos laterales (apertura y cierre) a un patr�n de tipo molienda (bilateral alternante), por lo cual los resultados finales no fueron significativamente diferentes entre los grupos (significaci�n 0,239 > 0,05).

Tabla 3 Comparaci�n de la funci�n masticatoria entre grupos despu�s de la terapia.

Fuente: Planilla de recolecci�n de datos.

Significaci�n de la prueba exacta de Fisher = 0,239

La tabla 4 muestra la tendencia de los cambios en la funci�n masticatoria en el grupo con deslizamiento anormal de RC a PMI. En particular, en este grupo lograron una funci�n masticatoria normal (bilateral alternante) 9 de los 10 pacientes con funci�n masticatoria unilateral derecha inicialmente, 12 de los que ten�an unilateral izquierda y cinco de los que presentaban problemas de apertura y cierre; el resto (cuatro pacientes) se mantuvo como al inicio. Estos casos se corresponden con los que presentaron mordida cruzada, que no resolvieron totalmente con el tratamiento y, por tanto, conservan un patr�n de masticaci�n patol�gico.

Tabla 4 Comparaci�n de la funci�n masticatoria en el grupo con deslizamiento de RC a PMI antes de la terapia y despu�s de ella.

Fuente: Planilla de recolecci�n de datos.

Del grupo con interferencias en lateralidad, todos pasaron a una funci�n masticatoria normal (bilateral alternante).

Discusi�n

Si bien para este estudio la selecci�n de la muestra inclu�a la presencia de interferencias oclusales como principal caracter�stica, es necesario se�alar que estas se observan con elevada frecuencia en la dentici�n temporal. Espinosa, en un estudio llevado a cabo en nuestro pa�s⁸, encontr� que de un total de 144 ni�os de tres y cuatro a�os de edad, 14 se encontraban afectados por interferencias oclusales en la edad de tres �a�os y 25 en la edad de cuatro a�os.

Los estudios de Palomares⁹�apoyan tambi�n los resultados de este estudio; el autor encontr� que m�s que del 50 % de los ni�os estudiados ten�an ausencia de espacios de crecimientos relacionados con una funci�n masticatoria deficiente.

Legovic¹⁰, en un estudio longitudinal realizado en pacientes desde la dentici�n temporal a la permanente, hace referencia a la alta prevalencia de maloclusiones en la muestra de pacientes con aparente oclusi�n normal durante la dentici�n temporal, lo que hace pensar en la necesidad de un examen m�s preciso de la funci�n durante estas edades. Al respecto, Grabowski¹¹ encontr� que el 88,8 % de los ni�os en dentici�n temporal presentaban alteraciones oclusales muy relacionadas con mordidas cruzadas posteriores, resaltes aumentados y mordidas abiertas.

Es muy peligroso el deslizamiento anormal de RC a PMI, fundamentalmente, el que presenta un componente lateral, ya que la desviaci�n funcional de la mand�bula se manifiesta en una alteraci�n del patr�n funcional muscular, lo que da como resultado una masticaci�n unilateral y un crecimiento asim�trico de la mand�bula. Adem�s, se producen cambios posicionales de las articulaciones temporomandibulares (ATM), y se localiza el c�ndilo del lado cruzado m�s posterior, superior y lateral en relaci�n con la base craneal, con desplazamiento anterior, inferior y medial del c�ndilo del lado no cruzado, lo que provoca, en una etapa posterior, serios problemas de disfunciones craneomandibulares. Esto fue demostrado por autores, como Pousa¹² y Lippold¹³.

La presencia de interferencias oclusales durante los movimientos de lateralidad mandibular constituyen una traba mec�nica que impide la libertad continua de movimientos de la mand�bula en toda su amplitud, condici�n que, si perdura, conduce a una atrofia funcional desde esta primera dentici�n, la cual se transmite a la dentici�n futura^2,12.

El an�lisis de la funci�n masticatoria en los grupos mostr� un predominio de la funci�n masticatoria unilateral en el primer grupo; esto se explica, ya que estos pacientes, al tratar de masticar en PMI, encuentran una interferencia oclusal que los obliga a desviar la mand�bula hacia el lado de la m�nima dimensi�n vertical (�ngulo funcional masticatorio menor), y se adaptan entonces a esta funci�n patol�gica con excitaci�n de la ATM del lado opuesto, lo que puede provocar una falta de desarrollo de los maxilares y un crecimiento asim�trico de la mand�bula en �poca posterior, como lo demostr� Jim�nez¹⁴ en su estudio.

La funci�n masticatoria de apertura y cierre de la mand�bula, que aparece en la totalidad de los pacientes del segundo grupo y en algunos del primero (al igual que en la situaci�n anterior), no es funcional, y est� relacionada con la presencia de interferencias durante la lateralidad; esta impide la masticaci�n secuencial hacia un lado y hacia el otro, y concentra la carga de m�sculos y huesos en el instante de cierre total, lo que reduce la eficiencia masticatoria y el est�mulo necesario para una respuesta de desarrollo. Estos pacientes se caracterizan por comer muy despacio o masticar solo parcialmente el alimento y por presentar maxilares poco desarrollados, como consecuencia de la atrofia funcional⁷.

Los resultados de este estudio demuestran la interrelaci�n que existe entre la presencia de interferencias oclusales y el establecimiento de una funci�n masticatoria aberrante en la dentici�n temporal. La p�rdida de la funci�n correcta en esta dentici�n hace que el establecimiento de la dentici�n permanente se realice sobre un plano oclusal patol�gico¹. ^�Adem�s, los efectos de estos trastornos funcionales sobre el sistema estomatogn�tico ser�n m�s graves mientras m�s temprano aparezcan y cuanto m�s persistente y prolongada sea su acci�n. Por tal motivo, el objetivo fundamental de este trabajo fue rehabilitar la funci�n. Para esto, se modificaron, por medio del tallado selectivo, los �ngulos funcionales masticatorios derecho e izquierdo, los cuales quedaron casi en 0 grado e id�nticos entre s�, lo que permiti� una mayor libertad de movimientos a la mand�bula para que se expresara todo el potencial de crecimiento del individuo¹⁵.

Los resultados en este trabajo muestran los cambios del patr�n de masticaci�n patol�gica hacia una masticaci�n m�s fisiol�gica, bilateral alternante, en casi la totalidad de la muestra, una vez aplicada la terapia de tallado selectivo.

Como ha sido demostrado por Planas¹, Karaiskos¹⁶ e Inada¹⁷, el diagn�stico precoz de interferencias oclusales, ya sea de RC a PMI, como en las excursiones laterales de la mand�bula, y el establecimiento de una funci�n masticatoria normal, son aspectos importantes a tener en cuenta desde el establecimiento de la dentici�n temporal, para lograr una respuesta de desarrollo normal y equilibrada del sistema estomatogn�tico hasta la erupci�n de los dientes permanentes.

Summary

A longitudinal and prospective research was carried out to know how occlusal interferences appear within the infant population of the municipality of Santa clara. The sample was composed of 59 children between 4 and 5 years old of both sexes. Thirty of them presented occlusal interferences from RC to PMI and 29 exclusively during the movements of mandibular laterality. They were applied an early therapeutic consisting on the selective carving of dental surfaces as well as the control of deletereous habits, diet and masticatory function. The study showed the correlation between the presence of occlusal interferences and the establishment of an aberrant function as well as positive changes in the pattern of mastication once the therapy is applied; follow-up of the patients evolution took place over a year.

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Recibido: 3 de febrero de 2010

Aprobado: 8 de diciembre de 2010