TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL TUMOR DE CELULAS GIGANTES. PRESENTACION DE UN PACIENTE

Medicentro 1998 Volumen 2 (2) 

SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA.
HOSPITAL MILITAR "MANUEL FAJARDO RIVERO"
SANTA CLARA. VILLA CLARA

CARTAS AL EDITOR

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL TUMOR DE CELULAS GIGANTES. PRESENTACION DE UN PACIENTE.

Por:

Dr. Ramn Acebo Cortias*, Dr. Juan Entenza Sur**, y Dra. Gloria Santos Falcn***.

*Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Instructor . ISCM-VC. Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero". Santa Clara. VC.
** Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa. Profesor Titular. ISCM-VC. Hospital Provincial Clnico Quirrgico "Arnaldo Milin Castro". Santa Clara. VC.
*** Especialista de I Grado en Histologa. Instructora ISCM-VC.

Seor editor:

La ciruga conservadora en el tratamiento quirrgico de los tumores malignos de hueso adquiere nuevos bros en la actualidad debido a los avances en la teraputica general del cncer, as como la importancia que se da a la calidad de vida de los pacientes que padecen esta enfermedad. La amputacin y desarticulacin es realizada por todos, pero crea, en estos enfermos, severos trastornos psicolgicos y somticos.

Instituciones tan prestigiosas en la teraputica del cncer como la Clnica Universitaria de Navarra, preconizan tcnicas que consideramos como las ms apropiadas para estos pacientes, por lo que nosotros las practicamos en estos casos1.

El tumor de clulas gigantes posee un bajo grado de malignidad. Cuando fue estudiado por Jaffe y col en 1951 le dieron una gradacin histolgica en relacin con su comportamiento clnico: consideraron francamente maligno al grado III; al grado I le dieron un 40 % de recurrencia, y al II un 60 %2.

El advenimiento y desarrollo sostenido de la fijacin externa de los huesos, cuyo exponente mximo en Cuba es el profesor Rodrigo Alvarez Cambras, nos ha permitido enfocar el tratamiento quirrgico de estos tumores de una forma ms sencilla, efectiva e integral.

Los fijadores externos modelo RAlCA e Ilizarov ocupan un lugar preferente en nuestras opciones teraputicas3.

Descriptores DeCS:

  • TUMOR DE CELULAS GIGANTES

Subject headings:

  • GIANT CELL TUMORS

A finales del ao 1988 se inici el estudio y tratamiento del paciente AGC HC.187643, de 32 aos de edad y raza negra, que con antecedentes de buena salud anterior haba comenzado a presentar dos meses antes dolor en el tobillo derecho de mediana intensidad, que se exacerbaba por la noche y se acompaaba de aumento de volumen. En la radiografa simple de tibia y tobillo, se observ una gruesa imagen osteoltica localizada en el extremo distal de la tibia, que rompa la cortical externa e invada la superficie articular del astrgalo (Fig 1).

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Fig 1 Tomografa lineal. Se observa la destruccin del hueso por el tumor.

La tomografa lineal mostr el defecto seo, similar al que produce un tumor maligno.

Posteriormente se le practic una arteriografa, donde se pudo observar una arteria peronea, vaso truncado que se diriga hacia el tumor, y corresponda con una neoformacin vascular, signo de malignidad.

En la biopsia realizada el da 22/12/88 se inform un tumor de clulas gigantes, de bajo grado de malignidad por su celularidad y atipia, as como por el nmero de mitosis del componente fuso celular.

Fue intervenido quirrgicamente el da 19/1/89 y se le practic una reseccin segmentaria con autoinjerto de peron y coxal para cubrir el defecto; se tuvo la precaucin de hacer los cortes a travs de tejido seo no infiltrado por el tumor, en ambos extremos. El injerto de peron se introdujo proximalmente en el canal medular de la tibia y distalmente en el astrgalo; los fragmentos de coxal fueron adosados al injerto de peron. La estabilizacin se logr mediante un fijador RALCA compresor distractor DCE -A 206/ 260 /300 bipolar espacial complejo, con 2 hemiaros, 3 alambres roscados en el fragmento proximal y una T con 3 alambres por el calcneo 3 (Fig 2). En la bibliografa revisada no encontramos esta combinacin teraputica de la forma en que se realiz a este paciente 1-5.

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Fig 2 Reseccin segmentaria del tumor. Colocacin del fijador externo tipo RALCA. Injerto seo autgeno de peron y coxal.

Ellos recomiendan la osteosntesis intrafocal con alambres intramedulares o placas AO1. La otra tcnica quirrgica capaz de cubrir un defecto seo es la transportacin, pero tiene el inconveniente de la gran extensin del defecto seo. Transcurrieron los 8 meses con el fijador sin que se observaran signos radiolgicos de consolidacin en la unin del injerto con la tibia, por lo que se decidi retirar el aparato para buscar otra opcin teraputica.

Fue reintervenido quirrgicamente en abril de 1990 y se le trat el foco de pseudoartrosis (Fig 3); se resecaron los extremos esclerticos, y se interpuso injerto autgeno (coxal) entre los fragmentos seos. Estabilizamos mediante un fijador externo de Ilizarov (Fig 4) compuesto por 2 aros proximales, uno distal y 2 semiaros (uno en calcneo y otro en el antepi). La consolidacin se obtuvo en 4 meses, lo que coincide con lo informado por varios autores 5(Fig 5).

Tumor3a.jpg (25236 bytes)   Tumor4a.jpg (49116 bytes)   Tumor5a.jpg (32441 bytes)

Fig 3 Pseudoartrosis en la unin proximal del injerto con la tibia.

Fig 4 Osteosntesis externa  confijador de Ilizarov para  solucionarla pseudoartrosis

Fig 5 Pseudoartrosis  consolidada.

Retiramos el aparato de forma progresiva: comenzamos por los 2 semiaros, aro proximal, y por ltimo los cercanos al foco de pseudoartrosis.

La combinacin teraputica empleada demostr que el tumor de clulas gigantes de baja malignidad puede ser tratado con intervencin quirrgica conservadora. El injerto autgeno de peron permite cubrir el defecto seo cuando estabilizamos rgidamente los fragmentos con un fijador externo. La consolidacin se obtiene en tiempo ptimo5. No se ha presentado recidiva local ni metstasis, y la funcin del miembro es aceptable.

Referencias bibliogrficas

  1. Caadell J. Protocolos teraputicos del cncer de la clnica universitaria de Navarra: Departamento de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Espaa : Ediciones Universidad de Navarra Pamplona, s. a:217 -324.
  2. Valls Prez O, Marinello Vidaurreta Z. Tumores y lesiones pseudotumorales del esqueleto. La Habana : Ed. Cientfico-Tcnica, 1979:149-152.
  3. Alvarez Cambras R, Ceballos Mesa A. Los fijadorers externos en traumatologa. En su tratado de Ciruga Ortopdica y Traumatolgica. La Habana : Ed Pueblo y Educacin, 1985;11:576-7.
  4. Campell EA, Grensshaw AH. Ciruga Ortopdica. 6 ed. Ciudad de La Habana : Ed revolucionaria, 1981:1328.
  5. Ceballos Mesa A. La fijacin externa de los huesos la Habana : editorial Ciencia y Tcnica ,1983 : 70 –71.


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