TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL TUMOR DE CELULAS GIGANTES. PRESENTACION DE UN PACIENTE

Medicentro 1998 Volumen 2 (2) 

SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA.
HOSPITAL MILITAR "MANUEL FAJARDO RIVERO"
SANTA CLARA. VILLA CLARA

CARTAS AL EDITOR

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL TUMOR DE CELULAS GIGANTES. PRESENTACION DE UN PACIENTE.

Por:

Dr. Ramón Acebo Cortiñas*, Dr. Juan Entenza Surí**, y Dra. Gloria Santos Falcón***.

*Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor . ISCM-VC. Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero". Santa Clara. VC.
** Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. ISCM-VC. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico "Arnaldo Milián Castro". Santa Clara. VC.
*** Especialista de I Grado en Histología. Instructora ISCM-VC.

Señor editor:

La cirugía conservadora en el tratamiento quirúrgico de los tumores malignos de hueso adquiere nuevos bríos en la actualidad debido a los avances en la terapéutica general del cáncer, así como la importancia que se da a la calidad de vida de los pacientes que padecen esta enfermedad. La amputación y desarticulación es realizada por todos, pero crea, en estos enfermos, severos trastornos psicológicos y somáticos.

Instituciones tan prestigiosas en la terapéutica del cáncer como la Clínica Universitaria de Navarra, preconizan técnicas que consideramos como las más apropiadas para estos pacientes, por lo que nosotros las practicamos en estos casos1.

El tumor de células gigantes posee un bajo grado de malignidad. Cuando fue estudiado por Jaffe y col en 1951 le dieron una gradación histológica en relación con su comportamiento clínico: consideraron francamente maligno al grado III; al grado I le dieron un 40 % de recurrencia, y al II un 60 %2.

El advenimiento y desarrollo sostenido de la fijación externa de los huesos, cuyo exponente máximo en Cuba es el profesor Rodrigo Alvarez Cambras, nos ha permitido enfocar el tratamiento quirúrgico de estos tumores de una forma más sencilla, efectiva e integral.

Los fijadores externos modelo RAlCA e Ilizarov ocupan un lugar preferente en nuestras opciones terapéuticas3.

Descriptores DeCS:

  • TUMOR DE CELULAS GIGANTES

Subject headings:

  • GIANT CELL TUMORS

A finales del año 1988 se inició el estudio y tratamiento del paciente AGC HC.187643, de 32 años de edad y raza negra, que con antecedentes de buena salud anterior había comenzado a presentar dos meses antes dolor en el tobillo derecho de mediana intensidad, que se exacerbaba por la noche y se acompañaba de aumento de volumen. En la radiografía simple de tibia y tobillo, se observó una gruesa imagen osteolítica localizada en el extremo distal de la tibia, que rompía la cortical externa e invadía la superficie articular del astrágalo (Fig 1).

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Fig 1 Tomografía lineal. Se observa la destrucción del hueso por el tumor.

La tomografía lineal mostró el defecto óseo, similar al que produce un tumor maligno.

Posteriormente se le practicó una arteriografía, donde se pudo observar una arteria peronea, vaso truncado que se dirigía hacia el tumor, y correspondía con una neoformación vascular, signo de malignidad.

En la biopsia realizada el día 22/12/88 se informó un tumor de células gigantes, de bajo grado de malignidad por su celularidad y atipia, así como por el número de mitosis del componente fuso celular.

Fue intervenido quirúrgicamente el día 19/1/89 y se le practicó una resección segmentaria con autoinjerto de peroné y coxal para cubrir el defecto; se tuvo la precaución de hacer los cortes a través de tejido óseo no infiltrado por el tumor, en ambos extremos. El injerto de peroné se introdujo proximalmente en el canal medular de la tibia y distalmente en el astrágalo; los fragmentos de coxal fueron adosados al injerto de peroné. La estabilización se logró mediante un fijador RALCA compresor distractor DCE -A 206/ 260 /300 bipolar espacial complejo, con 2 hemiaros, 3 alambres roscados en el fragmento proximal y una T con 3 alambres por el calcáneo 3 (Fig 2). En la bibliografía revisada no encontramos esta combinación terapéutica de la forma en que se realizó a este paciente 1-5.

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Fig 2 Resección segmentaria del tumor. Colocación del fijador externo tipo RALCA. Injerto óseo autógeno de peroné y coxal.

Ellos recomiendan la osteosíntesis intrafocal con alambres intramedulares o placas AO1. La otra técnica quirúrgica capaz de cubrir un defecto óseo es la transportación, pero tiene el inconveniente de la gran extensión del defecto óseo. Transcurrieron los 8 meses con el fijador sin que se observaran signos radiológicos de consolidación en la unión del injerto con la tibia, por lo que se decidió retirar el aparato para buscar otra opción terapéutica.

Fue reintervenido quirúrgicamente en abril de 1990 y se le trató el foco de pseudoartrosis (Fig 3); se resecaron los extremos escleróticos, y se interpuso injerto autógeno (coxal) entre los fragmentos óseos. Estabilizamos mediante un fijador externo de Ilizarov (Fig 4) compuesto por 2 aros proximales, uno distal y 2 semiaros (uno en calcáneo y otro en el antepié). La consolidación se obtuvo en 4 meses, lo que coincide con lo informado por varios autores 5(Fig 5).

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Fig 3 Pseudoartrosis en la unión proximal del injerto con la tibia.

Fig 4 Osteosíntesis externa  confijador de Ilizarov para  solucionarla pseudoartrosis

Fig 5 Pseudoartrosis  consolidada.

Retiramos el aparato de forma progresiva: comenzamos por los 2 semiaros, aro proximal, y por último los cercanos al foco de pseudoartrosis.

La combinación terapéutica empleada demostró que el tumor de células gigantes de baja malignidad puede ser tratado con intervención quirúrgica conservadora. El injerto autógeno de peroné permite cubrir el defecto óseo cuando estabilizamos rígidamente los fragmentos con un fijador externo. La consolidación se obtiene en tiempo óptimo5. No se ha presentado recidiva local ni metástasis, y la función del miembro es aceptable.

Referencias bibliográficas

  1. Cañadell J. Protocolos terapéuticos del cáncer de la clínica universitaria de Navarra: Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. España : Ediciones Universidad de Navarra Pamplona, s. a:217 -324.
  2. Valls Pérez O, Marinello Vidaurreta Z. Tumores y lesiones pseudotumorales del esqueleto. La Habana : Ed. Científico-Técnica, 1979:149-152.
  3. Alvarez Cambras R, Ceballos Mesa A. Los fijadorers externos en traumatología. En su tratado de Cirugía Ortopédica y Traumatológica. La Habana : Ed Pueblo y Educación, 1985;11:576-7.
  4. Campell EA, Grensshaw AH. Cirugía Ortopédica. 6 ed. Ciudad de La Habana : Ed revolucionaria, 1981:1328.
  5. Ceballos Mesa A. La fijación externa de los huesos la Habana : editorial Ciencia y Técnica ,1983 : 70 –71.


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