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Artículo Original
Tratamiento endoscópico del esófago de Barrett con displasia de bajo y alto grado
Endoscopic treatment of Barrett's esophagus with low- and high-grade dysplasia
Ignacio Morales Martínez1* https://orcid.org/0000-0002-2016-2088
Raúl A. Brizuela Quintanilla2 https://orcid.org/0000-0002-1613-7883
Mildred Cecilia Armenteros Torres2 https://orcid.org/0000-0003-2259-712X
Noira Durán Morera1 https://orcid.org/0000-0002-7416-9058
1Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba.
2Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Cuba.
RESUMEN
Introducción: El esófago de
Barrett es una condición esofágica
adquirida, que puede evolucionar a un
adenocarcinoma. Con el paso de los años, la
terapia endoscópica ha remplazado la
cirugía en el tratamiento de esta
afección.
Objetivos: Mostrar los resultados de la
aplicación de la técnica de
resección endoscópica de la mucosa y
la ablación con Hibrid-APC en pacientes
portadores de esófago de Barrett con
displasia de bajo o alto grado.
Métodos: Se realizó un
estudio descriptivo y retrospectivo en 29 pacientes
entre los años 2014-2019, en el Servicio de endoscopias del Centro Nacional de Cirugía de Mínimo
Acceso. Se estudiaron variables
sociodemográficas, se estableció la clasificación endoscópica del
esófago de Barrett, se describieron las características
de la lesión, el diagnóstico
histológico, la terapéutica
endoscópica, la presencia de
complicaciones, la resección incompleta y
recidiva. Se aplicaron técnicas de
estadística descriptiva y métodos no
paramétricos.
Resultados: Predominó el sexo
masculino (58,62 %) y el grupo de 41-60
años (58,62 %). El segmento corto con
lesiones planas y el largo con lesiones elevadas
fueron más frecuentes (37,93 %). Se
realizaron 15 resecciones y 14 ablaciones con
Hibrid-APC; se observó una estenosis como
complicación de la resección
endoscópica de la mucosa y recidivas con
ambas técnicas (5 pacientes, 17 %), tres relacionadas con
la resección y dos con el Hibrid-APC. El
Hibrid-APC alcanzó una efectividad
terapéutica del 85,71 % y la
resección del 80 %.
Conclusiones: El tratamiento
endoscópico con displasia de bajo y alto
grado, mostró ser un procedimiento efectivo
y seguro, con bajo porciento de complicaciones y
recidivas.
DeCS: esófago de Barrett/cirugía; cirugía endoscópica por orificios naturales; coagulación con plasma de argón.
ABSTRACT
Introduction: Barrett's esophagus is an acquired esophageal condition that can evolve into
an adenocarcinoma. Over the years, endoscopic therapy has replaced surgery in the treatment of
this condition.
Objectives: to show the results of the application of the endoscopic mucosal resection and
Hybrid-APC ablation technique in patients with Barrett's esophagus with low-grade or high-grade dysplasia.
Methods: a descriptive and retrospective study was carried out in 29 patients between 2014 and
2019, in the Endoscopy service of the National Center for Minimal Access Surgery. Social and
demographic variables were studied; endoscopic classification of Barrett's esophagus was established, as well
as the characteristics of the lesion, histological diagnosis, endoscopic therapy, the presence
of complications, incomplete resection and recurrence were described. Descriptive statistics
techniques and non-parametric methods were applied.
Results: male gender (58.62%) and the group aged 41-60 years (58.62%) predominated. The
short segment with flat lesions and the long segment with raised lesions were more frequent (37.93%).
A number of 15 resections and 14 ablations were performed with Hybrid-APC; one stricture was
observed as a complication of endoscopic mucosal resection and recurrences with both techniques (5
patients, 17%), three related to resection and two to Hybrid-APC. The Hybrid-APC achieved a
therapeutic effectiveness of 85.71% and the resection one of 80%.
Conclusions: endoscopic treatment with low- and high-grade dysplasia proved to be an effective
and safe procedure, with a low percentage of complications and recurrences.
MeSH: Barrett esophagus/surgery; natural orifice endoscopic surgery; argon plasma coagulation.
INTRODUCCIÓN
El esófago de Barrett es una condición esofágica adquirida caracterizada por la presencia de metaplasia columnar, la cual desplaza el epitelio escamoso estratificado normal.(1) Desde el punto de vista histológico, la Sociedad Británica de Gastroenterología (BSG, por sus siglas en inglés), considera cualquier tipo de metaplasia columnar de una extensión mayor o igual a 1 cm, para el diagnóstico del esófago de Barrett. Actualmente, las guías del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG, por sus siglas en inglés) y la Sociedad Americana de Gastroenterología (ASGE, por sus siglas en inglés) no tienen en cuenta la longitud.(2)
El esófago de Barrett es una condición premaligna identificable para el adenocarcinoma del esófago (ACE), cuya incidencia ha aumentado seis veces en las últimas tres décadas, con tasas de sobrevida de menos del 20 % a los 5 años,(3) y un riesgo de padecerlo de 30 a 125 veces en los portadores de esófago de Barrett.(4) La edad mayor de 65 años, la obesidad central, el tabaquismo y la longitud del esófago de Barrett, favorecen la progresión de la metaplasia a la displasia y al ACE.(5) El único factor predictor de desarrollo de ACE es la presencia de displasia, razón por la cual su presencia obliga a su vigilancia o erradicación.
El riesgo de progresión al cáncer en pacientes sin displasia asociada es de 0,2-0,5 % por año. En los pacientes con DBG, el riesgo anual es de aproximadamente 0,7 % por año; para la DAG, el riesgo es del 7 % anual.(6) Esta lenta evolución da una oportunidad de detener la progresión y disminuir la incidencia del Barrett relacionado con ACE, mediante la terapéutica endoscópica, la cual ha remplazado la cirugía como tratamiento estándar en esta afección.
Las técnicas de terapéutica endoscópica aprobadas en la actualidad son: la resección endoscópica de la mucosa (REM), cuando se observa alguna lesión visible por pequeña que sea (nódulos, úlceras o placas), y la radiofrecuencia (RFA) para el resto del tejido metaplásico o con displasia sin lesión visible. La terapia combinada (REM+RFA) muestra tasas de 93% de erradicación completa de la neoplasia, y un 73 % para la displasia. Las tasas de recurrencia para el ACE son de 1,4 %, para la displasia 2,6 % y para la metaplasia intestinal (MI) del 16,1 %. En la terapia ablativa, por si sola, la recurrencia de la neoplasia es de 1,7 %, y 13 % para la MI. La terapéutica endoscópica no está recomendada en los pacientes con esófago de Barrett sin displasia, por las bajas tasas de progresión al ACE.(7)
La aplicación de terapéuticas endoscópicas requiere de un adecuado entrenamiento en el tratamiento, la técnica y la experiencia en el reconocimiento de cambios sutiles en la mucosa, además de conocimientos de los medios de tinción.(8)
La coagulación plasmática con argón tipo Hibrid (Hybrid-APC) es una técnica segura porque logra una terapia ablativa en una mayor área por sesión. En comparación con la radiofrecuencia es más complicada de realizar ya que requiere más habilidades y más tiempo, aunque los costos son menores. La curva de aprendizaje es corta, y no tiene mayores obstáculos para endoscopistas que han realizado REM previamente.(9) Esta técnica permite detener la historia natural del esófago de Barrett en su etapa inicial, con la erradicación endoscópica de lesiones displásicas confinadas a la mucosa.(10)
En este trabajo se muestran los resultados preliminares sobre el uso de la REM y el empleo del Hybrid-APC en el tratamiento endoscópico del esófago de Barrett con DBG y DAG.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo, de 29 archivos de pacientes, mayores de 18 años, con diagnóstico histológico de esófago de Barrett, en los que se detectó la presencia de displasia de bajo o alto grado, en el período comprendido de enero de 2014 hasta diciembre de 2020, los cuales fueron registrados en la base de datos ProGastro v12.11.14.94 del Servicio de endoscopia terapéutica del Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA). Los pacientes tratados con REM fueron seguidos con endoscopia a los 12, 24 y 36 meses; los tratados mediante ablación con Hibrid-APC, se siguieron a los 6 y 12 meses. Los datos correspondientes a las variables de estudio fueron procesados a través de los programas SPSS versión 22 y Microsoft Excel 2016. De la estadística descriptiva, se utilizaron los números absolutos y el porciento, como medida de resumen para variables cualitativas. Para probar la hipótesis nula (H0) de que existe independencia entre variables, se realizó la prueba de independencia basada en la distribución Ji cuadrado. Para probar la H0 de que existe homogeneidad de una variable entre dos categorías de otra, se empleó la Prueba de Ji cuadrado de homogeneidad; ambos test corregidos por continuidad de Yates en tablas de dos por dos. Se consideró la prueba exacta de Fisher en caso de limitaciones. Se obtuvo como resultado un estadígrafo y su probabilidad (p) asociada. Se trabajó con una confiabilidad de 95 % (á=0,05), de manera que si pd»0,05, se rechazó H0 y se asumió que existe relación entre las variables.
La investigación se realizó según los preceptos establecidos en el Código internacional de ética médica y los que competen a las investigaciones biomédicas en humanos contemplados en la Declaración de Helsinki (2013). Todos los registros de los pacientes tenían su consentimiento informado de forma escrita. El protocolo de investigación fue revisado y sometido a aprobación por el Comité de Ética de las Investigaciones y por el Consejo Científico del CNCMA.
RESULTADOS
De los 29 pacientes con diagnóstico de esófago de Barrett con DBG y DAG, se observó que existió un predominio del grupo de edad entre 41 y 60 años (17 pacientes), que representó un 58 %, seguido por orden de frecuencia, por los de 61 años y más (8 pacientes, 28 %) y el grupo de 20 a 40 años con 4 pacientes (14 %) (Figura 1).
En cuanto al sexo, se observó una preponderancia del sexo masculino, que representa el 59 % del total de pacientes estudiados (Figura 2).
En la Tabla 1 se presenta la distribución de los pacientes según la apariencia del esófago de Barrett y el tipo de lesión encontrada endoscópicamente; se constató mayor número de pacientes en el grupo C0M2, es decir un esófago de Barrett con una extensión máxima (M) de 2 cm sin circunferencia (C), con 7 casos lo que representó el 24,14 %. Al analizar el tipo de lesión, alcanzó mayor proporción el tipo de lesión superficial elevada (0- IIa), con 15 pacientes para un 51,72 %. De manera particular, el aspecto histológico C1M2 fue el más frecuente entre las lesiones elevadas y el C0M2 entre las planas, con 5 pacientes (17,24 %) para ambas combinaciones.
En la Tabla 2 se presenta la distribución de los pacientes según el tipo de lesión superficial y el diagnóstico histológico. Dada la intención de la técnica a aplicar, entre las lesiones superficiales elevadas, se observaron displasias de alto y bajo grado, con mayor frecuencia de estas últimas; por otra parte, todos los enfermos con lesiones superficiales completamente planas presentaron una displasia de bajo grado. Como resultado, el 13,79 % del total a tratar presentaron displasias de alto grado, y el 86,21 %, de bajo grado.
La alternativa terapéutica se aplica según el tipo de lesión superficial y el diagnóstico histológico; la REM se aplica para las lesiones elevadas (15), sin importar el grado de displasia, y el Hibrid-APC para lesiones planas (14) con bajo grado de displasia. (Figura 3)
La distribución de los pacientes según la técnica terapéutica endoscópica y la presencia o no de recidiva se muestra en la Tabla 3. Se presentaron 5 recidivas en el total de los casos tratados (17,24 %), 3 relacionadas con la REM (20 %) y 2 con el Hibrid-APC (14,29 %). De los 29 pacientes con esófago de Barrett, se logró la erradicación de la displasia en 24, lo que representa un 82,76 %. De manera particular, se alcanzó un éxito terapéutico en un 80% de los tratados con REM y en un 85,71 % para los tratados con el Hibrid-APC; las diferencias entre los resultados de ambas técnicas no resultaron significativas (p=1,000).
En el análisis de las complicaciones presentadas por la aplicación de ambas técnicas endoscópicas, como consecuencia de la realización de la REM, un paciente presentó una estenosis esofágica temporal. Por su parte, los pacientes tratados con Hibrid-APC no presentaron complicaciones.
DISCUSIÓN
La edad del paciente debe ser tomada en consideración como factor que puede afectar la tolerancia a los tratamientos endoscópicos, sobre todo la REM.(10) En la revisión de la literatura médica se observa una concordancia de los datos sociodemográficos encontrados en este estudio con los aportados por otras investigaciones.(11,12,13)
La longitud del segmento es un factor de riesgo para el ACE, por tanto, la medición exacta es importante en el diagnóstico inicial del esófago de Barrett y su posible conducta terapéutica.(14,15)
Gaddam y colaboradores(14) informan que por cada 1 cm de longitud de segmento aumenta en un 21% el riesgo de ACE.
En un estudio sobre la utilización de la clasificación de Praga, se informa un coeficiente de reconocimiento para el segmento corto en relación con la C y la M de un 0,90 y 0,92, respectivamente; sin embargo, para el segmento ultracorto estos índices bajan a 0,18 y 0,21, respectivamente.(16)
La REM es el modo más preciso para diagnóstico de displasia o estadios invasivos tempranos; se prefiere la biopsia convencional.(17) Esta es la técnica preferida para el tratamiento de las lesiones nodulares (elevadas) en el esófago de Barrett con alto o bajo grado de displasia.La mayor debilidad de esta técnica es el posible desarrollo de lesiones sincrónicas, metacrónicas o recurrencias en la mucosa metaplásica remanente; por ello, se recomienda la terapia complementaria sobre el resto de la mucosa metaplásica.
Se sabe que los pacientes con esófago de Barrett que progresan hacia ACE, presentan antes displasia en diferentes grados, por lo cual acumulan alteraciones genéticas progresivamente. Por estas razones, el seguimiento está destinado a encontrar estas displasias para acceder a una terapia, antes de desarrollar una lesión maligna propiamente.
En la DBG existen modificaciones en las células epiteliales dadas por: alargamiento de los núcleos, aumento de la proporción núcleo citoplasma, estratificación de los núcleos, pérdida parcial de la polaridad de estos, depleción de mucina y falta de maduración superficial. La DAG está marcada por un incremento de la razón núcleo citoplasma con una ampliación del pleomorfismo nuclear con prominencia de los núcleos y pérdida total de la polaridad.(10)
Las complicaciones mayores asociadas a la REM, por lo general son raras y pueden ser tratadas endoscópicamente. La más frecuente es el sangrado (32 %), el cual muchas veces no requiere tratamiento o responde con el uso de sustancias esclerosantes o la colocación de endoclip. En el 1,4 % de los pacientes, puede llegar a disminuir la hemoglobina por debajo de 2 g/dl o requerir trasfusión.(18, 19)
La perforación es poco frecuente (2 % de los casos). El uso de endoclip, antibióticos y la suspensión de la vía oral, por lo general, impiden llegar a la cirugía.
El desarrollo de estenosis depende de la extensión de la mucosa resecada; en lesiones que ocupan más de tres cuartos de la circunferencia, se pueden informar tasas de 70 a 90 %. Por lo general, resuelven con dilataciones neumáticas que pueden llegar a varias sesiones, aunque también se informa el uso de esteroides.(20)
Cuando se revisa la literatura sobre las complicaciones de la REM a nivel mundial, los resultados que se obtienen en este estudio (6,66 %) son similares a los que muestran otras investigaciones. Se debe tener en cuenta que todos presentan casuísticas superiores.(21,22,23) El artículo elaborado por Hwang(24) presenta un solo caso de estenosis.
Las tasas de complicaciones registradas para la técnica del Hibrid-APC oscilan entre el 0,5 y 10 %. Entre las principales complicaciones se encuentra el desarrollo de estenosis esofágica, la que suele aparecer de tres a cinco meses posteriores al procedimiento. También se ha informado que hasta el 22 % de los pacientes tratados pueden desarrollar complicaciones menores transitorias, como: la presión retroesternal, pirosis y odinofagia.(25)
En este estudio estuvieron ausentes las complicaciones por la ablación con Hibrid-APC, contrario a Manner,(9) que en una serie de 50 pacientes informó una estenosis en paciente con esófago de Barret de segmento largo (EBSL) que resolvió con dilatación neumática, además de complicaciones menores como: dolor, acidez y odinofagia.
El objetivo actual de la terapéutica endoscópica no solo es lograr la completa erradicación de la displasia o el ADC in situ. También consiste en alcanzar la completa erradicación de la metaplasia intestinal debido a la existencia de un riesgo del 30 % para la aparición de displasia/neoplasia metacrónica en este tejido metaplásico remanente.(26)
El período de seguimiento después del tratamiento endoscópico, así como el universo a tratar, pueden influir en la determinación de la efectividad de las diferentes técnicas, de ahí que al analizar la literatura los resultados encontrados son diversos. En la literatura consultada se abordan diferentes términos para designar que una técnica alcanza la total eliminación de la displasia (efectividad, éxito, tasas de erradicación o curación), sin definir el período de seguimiento.(26,27,28)
Los estudios en relación con Hibrid-APC son limitados. Los resultados de un conjunto de informes sobre esta técnica muestran tasas de erradicación completa de 96 %; sin embargo, al estratificar de acuerdo con la longitud del esófago de Barrett, las tasas de erradicación en segmento corto (EBSC) son de 100 %, y en EBSL de 94 %.(25)
El mayor inconveniente de esta técnica radica en su actuar sobre las capas más superficiales, por lo que requiere múltiples sesiones y alta probabilidad de encontrar epitelio residual bajo el epitelio escamoso neoformado;(29) es por esto que su aplicación para el esófago de Barrett con alto grado de displasia, longitud mayor de 5 cm o ADC in situ, tiene una efectividad casi nula.
En relación con el Hibrid-APC, la presente investigación mostró un 85,71 % de éxito terapéutico, inferior a un estudio multicéntrico realizado en Europa, que señaló un 92,50 % de erradicación de la metaplasia intestinal, aunque no se particulariza en la displasia.(30,31,32,33)
En todos los pacientes tratados en el marco de esta investigación, y de manera particular en la displasia de bajo grado, el Hibrid-APC alcanzó mayor éxito terapéutico que la REM; este resultado constituye un punto de partida para considerar el uso de la ablación mediante Hibrid-APC en el tratamiento del esófago de Barrett con displasia de bajo grado. Estudios con mayor casuística y seguimientos a medianos y largo plazo permitirán una mejor evaluación de esta novedosa terapéutica.
CONCLUSIONES
El tratamiento endoscópico del esófago de Barrett con DBG y DAG, mostró ser un procedimiento efectivo y seguro con bajo porciento de complicaciones y recidivas.
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