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Inicio > Vol 2, No 2 (1998) > Mayor Puerta

Medicentro 1998, 2 (2)

CENTRO PROVINCIAL DE HIGIENE Y EPIDEMIOLOGIA

SANTA CLARA. VILLA CLARA

ANTIGENEMIA AL VIRUS DE HEPATITIS B EN EMBARAZADAS

Por:

Dra. Ana Margarita Mayor Puerta* y Dra. María de Lourdes Alvarez**

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*Especialista de I Grado en Microbiología, Centro Provincial de Higiene y Epidemiología. Santa Clara. Villa Clara

** Especialista de I Grado en Microbiología. Instructor. ISCM-VC.

 

Resumen

Se estudiaron 2 389 embarazadas con 28 semanas de gestación, procedentes de los municipios de la provincia Villa Clara en el período de enero-abril de 1995, como parte del Programa de Atención Perinatal a los niños de madres HbsAg positivas. Se determinó este marcador, lo que permitió caracterizar la muestra por estar presente en todas las fases de la infección y no disponer de otros parael pesquisaje masivo. El sistema empleado fue UMELISA HbsAg de producción nacional; se introdujo la prueba confirmatoria y se aplicó la encuesta a una muestra representativa de gestantes para evaluar factores de riesgo. La positividad general fue de 2,1%. La segunda muestra de verificación se indicó sólo al 31,1% de los casos, por lo cual no se cumplió esta premisa del programa. Los factores de riesgo no influyeron en la aparición de la enfermedad en el universo encuestado.

Descriptores DeCS:

EMBARAZO

ANTICUERPOS DE LA HEPATITIS B

ANTIGENOS DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B

Introducción

La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) es un problema de salud en el mundo, tanto por su elevada incidencia como por sus consecuencias, pues es bien conocida su relación con la cirrosis y la hepatocarcinoma, así como el riesgo de transmisión vertical, en el que el 90% de los recién nacidos infectados se transforman en portadores crónicos del virus¹.

Cuba no es una excepción, por lo que en el campo de las enfermedades transmisibles ésta constituye una prioridad. Anualmente quedan infectados por el VHB alrededor de 300 millones de personas.

La transmisión vertical o perinatal puede ocurrir si la gestante presenta durante el embarazo una hepatitis B aguda, o si la embarazada es una portadora crónica. De aquí que nosotros, como parte de la gran comunidad inmersa en este trabajo, tenemos como objetivo pesquisar al 100% de las embarazadas a las 28 semanas de gestación. Nuestro país realiza enormes inversiones en el desarrollo biotecnológico, con el objetivo de garantizar el desarrollo de los programas de salud. Tal es el caso de la vacuna contra el virus B, así como la creación de equipos médicos de alta tecnología para el diagnóstico por el Sistema Ultramicroanalítico (SUMA).

Se hace necesario indicar una segunda muestra a la gestante positiva para garantizar la confiabilidad de los resultados. Para esto se impone establecer comunicación con el laboratorio, fuente primaria de información para lograr un buen trabajo comunitario.

La inmunización del 100% de los nacidos de madres positivas al HBsAg dentro de las primeras 24 horas del nacimiento, la aplicación de la segunda y tercera dosis al mes y dos meses de nacidos, y una dosis de reactivación al año, es el esquema utilizado en nuestro país; es diferente el aplicado a los hijos de madres negativas, y a su vez, similar al usado en otros países (Estados Unidos y España)^2-4.

Esta vacuna proporciona inmunidad frente a la infección causada por los diferentes tipos antigénicos del virus, y es elaborada a gran escala en el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología. Recibir los beneficios de este logro de la salud cubana, que permite gratuidad y accesibilidad, requiere de un personal comprometido con uno de los objetivos de este programa.

La aparición cronológica de cada uno de los marcadores serológicos de la hepatitis B tiene una importancia extraordinaria para precisar los diferentes momentos de la historia natural de la enfermedad⁵.

El primer marcador encontrado en los sueros desde el período de incubación es el HbsAg. Si el proceso evoluciona hacia la curación, se negativiza al final del período clínico, y aparecen a las pocas semanas los anticuerpos específicos; si lo hace hacia la cronicidad, permanece positivo y no se detectan anticuerpos.

Otro marcador serológico es el antígeno E, que circula en sangre libre o unido a otras proteínas. Su presencia implica infecciosidad y replicación viral activa; aparece breve tiempo en la fase aguda de la enfermedad y sólo en presencia de HbsAg. Cuando está presente, indica alto riesgo de transmisión vertical en la embarazada. Los anticuerpos contra el antígeno B desaparecen igualmente de forma rápida e indican evolución favorable y ausencia de infecciosidad^6-9.

A su vez, el antígeno C, marcador que no circula en el torrente sanguíneo, se detecta solamente cuando están circulando viriones completos. A medida que se detecta mayor cantidad, el pronóstico es peor; en respuesta al estímulo antigénico se producen anticuerpos contra el core (anti-HBC) que aparecen precozmente en sangre antes del comienzo de la fase ictérica, inmediatamente después de la aparición del HbsAg^2,5,6,8.

La máxima expresión de la enzima DNA polimerasa está relacionada con el período de mayor infecciosidad y contagiosidad⁹; su presencia implica replicación viral aumentada.

Los patrones serológicos son orientadores del momento clínico por el que evoluciona el paciente. Esta entidad, de período incubación largo (50 a 180 días), puede transitar por un cuadro agudo en un 90% o por un estado de cronicidad en un 10% de los casos.

Después de este largo período de incubación, se inicia un cuadro clínico caracterizado por astenia, anorexia, náuseas, vómitos, dolor en hipocondrio derecho, fiebre o íctero (que puede o no aparecer). Las manifestaciones extrahepáticas incluyen enfermedad del suero, poliartritis nodular, glomerulonefritis, relacionadas con la formación de inmunocomplejos¹⁰.

El íctero hace su aparición a los 4 ó 5 días de haber aparecido los síntomas. El color amarillo de piel y mucosas varían desde un tinte ligero, hasta un color amarillo intenso. Si aparece hepatomegalia, es dolorosa; puede presentarse esplenomegalia¹¹.

El contacto del paciente con el agente infeccioso ocurre al exponerse a sangre, hemoderivados, semen, saliva; aunque ha sido aislado en secreciones vaginales, líquido menstrual, leche materna, orina, sudor y heces fecales. De ahí que una premisa fundamental es considerar la sangre y fluidos corporales de todos los pacientes como potencialmente infecciosos¹².

La transmisión puede ser horizontal o vertical. El predominio de uno u otro dependen de la prevalencia característica de cada zona geográfica. En áreas con alto nivel endémico, lo más frecuente es la transmisión vertical, mientras que en áreas de endemicidad intermedia o baja, predomina la transmisión horizontal¹³.

Al referir el mecanismo de transmisión viene a nuestra mente: conducta de riesgo, enfermedades que exponen al virus, y riesgo ocupacional. De esta forma, los adictos venosos, trabajadores sexuales, politransfundidos, pacientes con hemopatías, hemodializados y personal médico en servicio que se exponen a un mayor contacto con sangre y fluidos corporales, constituyen grupos a considerar. A su vez, en nuestro estudio valoramos el peligro de transmisión vertical por el riesgo que representa para el recién nacido.

Todo esto condiciona la importancia que tiene para la embarazada y para el médico de la atención primaria, caracterizarla como positiva al HbsAg, por las decisiones que deben tomarse en relación con la lactancia materna, variación en el esquema de inmunización y seguimiento del recién nacido.

Por todo lo expuesto, es preciso cumplir con mínima responsabilidad con los objetivos que se inician desde que se indica este análisis a la 28 semanas, pues de producirse un fallo en el programa o un diagnóstico incorrecto, falla también el Programa Materno-Infantil, y por ende, repercute negativamente en los logros alcanzados en la salud cubana. Lo anteriormente planteado ha sido el motivo que nos llevó a realizar el presente trabajo.

Material y Método

Se estudiaron un total de 2 389 embarazadas con 28 semanas de gestación, procedentes de los municipios que conforman la provincia Villa Clara, durante los meses de enero-abril de1995, como parte del Programa de Antención Prenatal a hijos de madres HbsAg positivas. Se realizó la determinación de Antígeno de Superficie del VHB por el sistema UMELISA, se introdujo la prueba confirmatoria y se aplicó una encuesta.

Se procedió a extraer 5 ml de sangre a las gestantes, en sus respectivas localidades. Una vez centrifugada la muestra, el suero decantado se codificó y trasladó al Laboratorio SUMA del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología, acompañado de una indicación que debía tener los datos necesarios.

Para pesquisar, en el grupo de gestantes, la positividad al HbsAg se utilizó el enzimoinmunoensayo heterogéneo no competitivo de doble anticuerpo, de elevada sensibilidad, de producción nacional.

En este ensayo se mide la concentración del producto de la reacción enzimática, que es proporcional a la cantidad de antígeno presente en la muestra. Se utilizan, como fase sólida, las tiras de microelisa de 10 microlitros por pocillo, revestidos con anticuerpos monoclonales de alta afinidad, dirigidos contra el antígeno de superficie¹⁴.

Las muestras se incubaron en los pocillos de las tiras de reacción, y los anticuerpos en su superficie capturaron el HbsAg, si estuvo presente. Posteriormente, se añade un conjugado. En caso de reacción positiva, el anticuerpo se une al inmunocomplejo formado previamente sobre la fase sólida. Se adiciona sustrato fluorigénico, que será hidrolizado, y la intensidad de la fluorescencia permitirá detectar la presencia de HbsAg.

La prueba confirmatoria se introdujo en este trabajo, y en la provincia Villa Clara a partir de este momento, pues coincidió con el lanzamiento por parte del Centro de Inmunoensayo de este reactivo comercial (Kit) que se basa en el principio de neutralización, mediante el cual una muestra repetidamente positiva reaccionará con un suero neutralizante. Los anticuerpos en exceso neutralizarán los determinates antigénicos de la muestra. Esto es demostrado por una disminución significativa de la fluorescencia¹⁵.

Se aplicó una encuesta a 253 embarazadas del total estudiado, con un 8,9 % de representatividad, de los municipios Quemado de Güines y Sagua La Grande, para obtener datos y determinar si este grupo tenía riesgo o no de infectar por el VHB.

Se obtuvo información sobre: número de partos, antecedentes patológicos personales, exposición a transfusiones sanguíneas, contactos con pacientes HbsAg positivos, antecedentes de venipuntura o acupuntura y hepatitis previa al embarazo.

Los datos se procesaron en Microcomputadora por sistema EPINFO.

Resultados y Discusión

Del total de gestantes estudiadas, 61 resultaron positivas en nuestra provincia de Villa Clara (2,1 %); estudios similares revelaron resultados superiores o inferiores, lo que se debe a las características endémicas de la enfermedad²⁰. Se encontraron diferencias muy significativas entre las positividades detectadas en los diferentes municipios (tabla 1) y resultaron altamente significativas Caibarién, Camajuaní y Ranchuelo. Se observaron positividades bajas en Quemado, Placetas y Sagua. En el resto de los municipios la positividad estuvo dentro de los rangos esperados. Se excluye el municipio Cifuentes, pues las muestras se consideraron entre las de Sagua (X² = 27,08; p = 2,5 x 10³). El análisis global por meses denota un descenso significativo en las positividades, por lo que no podemos afirmar estadísticamente que la positividad está descendiendo, pues en el mes de abril se observó una alza a expensas de los municipios Sagua y Caibarién. Santa Clara mantuvo una conducta estable.

Tabla 1 Distribución de positividad por municipios (meses) provincia Villa Clara, Enero-abril 1995

P = Positividad

r = -0,7348 X² =27,08

rc = ±0,9611 p =2,5 x 10³

Se excluye Cifuentes por estar incluido en las muestras de Sagua.

Una investigación epidemiológica de campo realizada en Brasil¹⁶ demostró que las positividades estuvieron influenciadas por el lugar de procedencia de los individuos y por el lugar de nacimiento entre los emigrantes. A su vez, está bien establecido que las zonas de endemicidad se definen según ciertas prácticas o conductas de riesgo que pueden influir, por lo que estudios completos exigen investigar procedencia, como variable capaz de influir en la historia natural de la hepatitis B en una comunidad; por tanto, es algo a valorar en poblaciones aparentemente semejantes. Existen patrones epidemiológicos para clasificar la incidencia en alta, media o baja, y nuestro país se caracteriza, precisamente, por la incidencia media, además de expresarse una tendencia estable, sin estacionalidad¹⁷.

En la tabla 2 se observan diferentes aspectos: el número de muestras repetidas (19 de 61) sólo representa el 31,1 %, proporción muy significativamente menor a la estipulada por el programa, lo que indica que se está incumpliendo esta premisa. A su vez, en la segunda muestra de verificación, sólo 3 resultaron positivas (15,8% de 19 y 4% de 61), lo que sugiere, en probabilidad, que un gran número sean falsos positivos debido a factores que pueden influir en los resultados de una prueba serológica. La presencia de falsos positivos no debe ser un factor alarmante desde el punto de vista de gasto. Al analizar, 10 fueron posibles positivos, por estimación, se corre el riesgo de que 7 pacientes pudieran llegar al parto siendo positivas.

Tabla 2 Segunda muestra de verificación enviada Provincia Villa Clara, Enero- abril 1995.

En sentido inverso, de las 61 pacientes, al menos 42 enfrentan el parto sin haberse confirmado el diagnóstico. Estos elementos son suficientes para afirmar la importancia que tiene el cumplimiento del programa de control perinatal de la hepatitis B, en relación con lo establecido para la segunda muestra de verificación a la gestante positiva, lo que quedó demostrado con las vivencias del municipio Santa Clara, pues su porcentaje de concordancia fue de 66,6 entre la primera muestra de la gestante enviada al laboratorio para realizar la extracción y la confirmación del diagnóstico. Esto puede extenderse a los demás municipios como una forma de controlar a la gestante positiva en la primera muestra, a pesar de que el médico de atención primaria es el responsable de que se cumpla esta parte del programa, pues el laboratorio les hace llegar el resultado y a su vez una nota aclaratoria: "Repetir con la misma indicación para confirmar diagnóstico".

Como se refleja en la tabla 3, globalmente, el 62 % de las muestras traen los datos necesarios al laboratorio y el dato más afectado fue la edad. Los municipios más deficientes fueron Remedios, Encrucijada, Ranchuelo y Manicaragua. La eficiencia en la recogida del dato difiere muy significativamente entre los municipios. Así existen dos datos de vital importancia para la conducta a seguir en los casos de la primera muestra positiva: la fecha probable de parto (FPP) y dirección de la embarazada. En primer lugar, por el escaso tiempo con que se cuenta para las acciones que hay que realizar al ser indicado el HbsAg en el tercer trimestre; asimismo, porque una dirección correcta ayuda a una mejor identificación del caso y favorece que todo el proceso transcurra lo más rápido posible.

Tabla 3 Datos obtenidos según la identificación de la muestra positiva.

Provincia Villa Clara, Enero-abril, 1995.

X² = 151,8

p = 4,48 x 10

Se excluyen Cifuentes y Quemado por no tener ninguna muestra positiva.

Al analizar la tabla 4 se encontró que de 61 embarazadas positivas, 47 reflejaron la FPP (67 %). Es necesario destacar que debido a la falta de precisión de los datos, en 14 muestras de las 61 positivas no se informaba la FPP, y 20 (8 + 12) tenían un intervalo menor de un mes a la FPP. Esto hace un total de 34 pacientes presuntamente positivas, con escaso tiempo para la confirmación serológica al VHB antes del parto (50 %).

Tabla 4 Intervalos entre fecha probable de parto y la realización del examen.

Provincia Villa Clara, Enero-abril 1995.

FPP = Fecha probable de parto

El peligro de transmisión vertical se incrementa en el tercer trimestre de la gestación, por lo que a pesar del escaso tiempo de que se dispone para la conducta a seguir con la paciente, no queda otra alternativa que seguir indicándolo a las 28 semanas como señala el programa, y velar por las posibles causas que pueden incidir negativamente en el cumplimiento de lo establecido^18-19.

En la tabla 5 se resumen los resultados de la encuesta aplicada a las 253 gestantes de los municipios Quemado y Sagua La Grande, con una representatividad de 8,9% del total de gestantes estudiadas.

Tabla 5 Resultados encuesta aplicada a gestantes de los municipios Quemado y Sagua La   Grande

Provincia Villa Clara, Enero-abril 1995

Los factores de riesgo analizados fueron: número de partos z = 385 p =0,026, donde se evidencia que las primíparas son significativamente más que las multíparas. En un trabajo realizado en Venezuela se encontró una diferencia estadística entre las madres con dos y más hijos y las de uno o ningún hijo. En cuanto a los antecedentes patológicos personales hubo un predominio significativo de la ausencia de los mismos, pues sólo un 22,9 del total los refirieron.

La promiscuidad no existió como riesgo porque no se tuvo en cuenta el número de parejas sexuales, y los resultados de la encuesta expresan la caracterización que tiene el médico de la familia de sus gestantes; no obstante, se sabe que el mecanismo sexual es una vía importante en la transmisión de la hepatitis B. En la bibliografía revisada se confirma lo anterior, pues se encontró mayor prevalencia entre aquellas mujeres con múltiples parejas sexuales.

La variable venipuntura estuvo presente en el 100 % de los casos, ya que a la gestante se le realizan varias extracciones de sangre durante el embarazo para garantizar su vigilancia serológica y nutricional, por lo que se considera importante su estudio en otras investigaciones²⁰.

Se analizaron otros factores como: antecedentes de operaciones, contactos con hepatitis B y antecedentes de hepatitis anterior al embarazo, que no constituyeron un riesgo de adquirir la infección por el VHB; todo lo cual fue corroborado por la condición serológica del grupo de encuestadas. Las gestantes positivas en la primera muestra fueron 61, y de éstas se obtuvo suero de 19 para verificación. A 14 se les realizó la prueba confirmatoria, y una fue positiva para el 7,1 %, resultado que se aleja de lo esperado por ser escaso el universo de la muestra para realizar la prueba confirmatoria.

Queda demostrado que si se realizaran las segundas muestras de verificación a todas las pacientes, se ampliarían las perspectivas diagnósticas y la confiabilidad de los resultados.

Summary

Two thousand three hundred and eighty-nine pregnant women with a gestational age of 28 weeks and coming from the province of Villa Clara were studied for the period January-April 1995, as part of the perinatal care system for infants of HbsAg-positive women. This marker was used for sample characterization, because it was present in all infection stages and no other mean for massive screening was available. UMELISA HbsAg of domestic production was used. The confirmatory test was introduced and the inquiry was carried out in a representative sample of the pregnant women for risk factor evaluation. The general positiveness was 2,1 %. The second sampling was used only in 31,1 % of the cases; thus, this premise was not fulfilled. Risk factor did not influenced the disease occurrence in the studied population.

Subjet headings:

PREGNANCY

HEPATITIS B ANTIBODIES

HEPATITIS B SURFACE ANTIGENS

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