Medicentro 1998 Volumen 2

Medicentro 1998 Volumen 2(2)

HOSPITAL MILITAR "COMANDANTE MANUEL FAJARDO RIVERO"

SANTA CLARA, VILLA CLARA.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS CON FIJADORES EXTERNOS EN UN HOSPITAL DE CAMPAA

Por:

Dr. Ramn Acebo Cortias *

*Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa Instructor. ISCM-VC. Hospital Militar " Comandante Manuel Fajardo Rivero". Santa Clara, Villa Clara.

Resumen

Se presenta una serie de 24 pacientes con fracturas expuestas, las cuales fueron tratadas con fijadores externos de Ilizarov en el Hospital Militar " Germn Pomares Ordez" de Nicaragua, entre 1989 y 1991. Nuestro propsito fue determinar la efectividad del mtodo de la fijacin externa para el tratamiento del herido de guerra en las condiciones de un hospital de campaa, as como analizar los resultados obtenidos. La mayora de las fracturas correspondieron al tipo III (87 %). En 14 pacientes las fracturas se localizaron en la tibia (58%). La complicacin ms frecuente fue la sepsis alrededor de los alambres del fijador (40 %). En el 75 % de los pacientes el tiempo de consolidacin oscil entre 3 y 6 meses; el 87 % se evalu finalmente con buenos resultados.

Descriptores DeCS:

  • FRACTURAS EXPUESTAS
  • FIJADORES EXTERNOS

Introduccin

El tratamiento idneo para las fracturas abiertas es la fijacin externa1,2. En este tipo de lesiones, tan frecuentes en la guerra, se le presta inicialmente mayor atencin a las partes blandas, y el hueso pasa a un segundo plano3 La fijacin externa permite tratar desde el principio las fracturas y facilita la curacin de las heridas, aspectos que adquieren una gran importancia en las condiciones de un hospital de campaa.

Antes de la existencia de estos aparatos, las fracturas expuestas constituan para nosotros un verdadero problema al tener que utilizar la inmovilizacin con yeso, con los inconvenientes que se derivaban de su uso. La fijacin interna no se preconiza, ni siquiera por Muller 4 en este tipo de lesiones, pues su uso constituye un riesgo, especialmente por el incremento de las posibilidades de sepsis, que de por s es alto5.

En el ao 1989 comenzamos a tratar las fracturas expuestas con los fijadores externos de Ilizarov en el Hospital Militar "Germn Pomares Ordez " de Nicaragua, y los continuamos aplicando hasta el trmino de la misin en el ao 1991. El propsito de este trabajo es exponer la experiencia acumulada en el tratamiento de estas graves lesiones, en condiciones muy especiales durante la ltima etapa de la guerra en Nicaragua, y los resultados obtenidos.

Material y Mtodo

El tratamiento se basa en la revisin de 24 Historias Clnicas de pacientes con fracturas abiertas provocadas por proyectil de arma de fuego, las cuales fueron tratadas por el mtodo de la fijacin externa en el Hospital "Germn Pomares Ordez" de Nicaragua, en el perodo de tiempo comprendido entre noviembre de 1989 y marzo de 1991.

Para la recoleccin de los datos primarios se confeccion un modelo. Las fracturas expuestas se clasificaron en tres tipos. Tipo I: Heridas pequeas por proyectil o impacto de baja velocidad, como bala que entra desde el exterior a baja velocidad y lesiona poco los tejidos. Tipo II: Heridas externas a lo largo y ancho, pero con poco o nada de tejido blando avascular o desvitalizado, y poco material extrao. Tipo III: Heridas de tamao moderado a masivo, con mucho tejido blando desvitalizado y abundante material extrao3. Los resultados logrados fueron llevados a tablas. Para evaluarlos establecimos la clasificacin de Bueno, Regular y Malo.

  • Bueno: consolidacin entre 3 y 6 meses, presencia de rigidez articular y atrofia muscular mnima.
  • Regular: La consolidacin demor ms de 6 meses, moderada rigidez y atrofia muscular.
  • Malo: La consolidacin demor ms de 8 meses o no consolid, marcada rigidez articular y atrofia muscular.

Resultados y Discusin

De los 24 pacientes tratados, slo uno perteneca al sexo femenino (4%); esto se explica por el lgico predominio del sexo masculino en las filas del Ejercito Popular Sandinista.

En relacin con los grupos de edades 15 pacientes se encontraban en el grupo etreo de 16 a 20 aos (62,5%), 6 entre 21 y 30 aos para un 25 %, y los restantes, uno entre 10 y 15 y dos de 31 a 40 aos. Ms del 80 % tena menos de 30 aos, lo cual era caracterstico de esa poblacin militar. Al analizar las fracturas de acuerdo con el tipo de la lesin, en 21 pacientes predominaron las del tipo III para un 87%, seguidas en orden de frecuencia por las fracturas Tipo II (9%) con dos pacientes, y uno perteneca al tipo I para un 4%6.

En cuanto al uso de los fijadores externos en fracturas abiertas, nuestro criterio coincide con lo informado por otros autores 1,2; podemos asegurar que el mtodo tiene ms valor an cuando se trata de heridos de guerra, por la facilidad y rapidez con que pueden ser colocados, as como por el beneficio que reportan de inmediato a este tipo especial de paciente.

La fijacin externa no slo permite la estabilizacin rgida de los fragmentos seos, sino adems, posibilita realizar la cura y observacin de la herida, as como la correccin de los desplazamientos seos interfragmentarios. El tratamiento realizado sigui los principios establecidos: limpieza, desbridamientos quirrgicos en todos los pacientes y colocacin del fijador externo.

Respecto al hueso fracturado (tabla 1), hubo un franco predominio de las fracturas expuestas de la tibia (58%).

Tabla 1: Miembros y huesos fracturados.

Pacientes atendidos con fijadores externos. Hospital "Germn Pomares Ordez" de Nicaragua.1989-1991.

Localizacin

Derecha

Izquierda

Total

%

Tibia

5

9

14

58

Fmur

3

1

4

17

Hmero

3

1

4

17

Cbito

0

1

1

8

Radio

0

1

1

8

Total

11

13

24

100

Menos de 12 horas fue el tiempo que demoraron 10 pacientes (41%) en recibir la asistencia mdica especializada, pues el Hospital se encontraba en un lugar cercano a donde se estaban realizando las acciones combativas: slo 4 pacientes (17 %) demoraron ms de 48 horas en recibirla (tabla 2). Toda herida se considera infectada cuando han pasado ms de 12 horas sin recibir tratamiento3.

Tabla 2: Tiempo que demoraron en recibir asistencia mdica.

Pacientes atendidos con fijadores externos. Hospital "Germn Pomares Ordnez".1989-1991.

Tiempo

Cantidad

%

Hasta 12 horas

10

41

De 13 a 24 horas

5

21

De 25 a 48 horas

5

21

Ms de 48 horas

4

17

Total

24

100

Otros procedimientos utilizados (tabla 3) fueron: arteriorrafia terminoterminal (13%), injertos arteriales a la arteria fenoral con Teflon y vena safena, respectivamente, e injertos libres de piel (37 %). Las arteriorrafias, injertos arteriales y de piel se hicieron a travs del aparato, lo cual constituye una de sus ventajas. La estabilidad interfragmentaria favorece el xito de estos procedimientos1,2.

Tabla 3: Pacientes atendidos con fijadores externos y mtodos asociados.

Hospital "Germn Pomares Ordez" 1989-1991.

Mtodo

Cantidad

%

Arteriorrafia terminoterminal

3

13

Injerto arterial (teflon)

1

4

Injerto de vena safena

1

4

Injerto libre de piel

9

37

Artrodesis de tobillo

1

4

La complicacin ms frecuente fue la inflamacin sptica alrededor de los alambres (40 %), seguida de la sepsis de la herida y lesiones neurolgicas (tabla 4).

Tabla 4 Complicaciones

Pacientes atendidos con fijadores externos. Hospital "Germn Pomares Ordez".1989-1991.

Tipos

Cantidad

%

Sepsis alrededor de los alambres

10

40

Sepsis de la herida

7

29

Lesiones neurolgicas

7

29

Retardo de consolidacin

2

8

Osteomielitis crnica

1

4

Total

29

-

Las lesiones neurolgicas correspondieron a neuropraxia provocada por la onda expansiva del proyectil, y se recuperaron en todos los casos7. Solamente hubo dos retardos de consolidacin. Este comportamiento coincide con lo informado por otros autores1,8-10, quienes encontraron similares resultados en sus series. Influyeron en estas complicaciones, principalmente spticas, las condiciones del medio en que se desarroll nuestro trabajo, descuido de los pacientes al no velar adecuadamente por la asepsia del fijador, alambres flojos al perder la tensin11, o una mala aplicacin de la tcnica2; no se present la pseudoartrosis.

Cuando relacionamos el tipo de lesin con el tiempo de consolidacin puede observarse que 18 de las 21 fracturas expuestas del tipo III (75 %) curaron entre los 3 y 6 meses. Slo dos entre 6 y 8 meses, y una ms de 8 meses (tabla 5).

Tabla 5: Tiempo de consolidacin y tipo de fractura.

Pacientes atendidos con fijadores externos. Hospital "Germn Pomares Ordez". 1989-1991.

Tipo

3-6

%

6-8

%

Ms de 8

%

Total

I

1

4

0

0

0

0

1

II

2

9

0

0

0

0

2

III

18

75

2

9

1

4

21

Total

21

 

2

 

1

 

24

Se demostr la gravedad de estas lesiones en ms del 95 %, as como la evolucin satisfactoria en la mayora de los pacientes; similares resultados inform Escarpenter10.

En nuestros pacientes no fue necesario utilizar otros mtodos de fijacin, pues en todos se logr la consolidacin y reincorporacin a la vida laboral activa con mnimas secuelas.

De acuerdo con el grado de amplitud articular slo dos (9 %) presentaron limitacin de los movimientos de dorsiflexin del tobillo de 15 grados. Uno (4 %) acortamiento menor de 3 cm en miembro inferior derecho, susceptible de ser tratado con el calzado ortopdico, por lo que obtuvimos un bajo ndice de secuelas.

Al evaluar los resultados finales se hall que 21 de nuestros pacientes (87 %) fueron evaluados de buenos, dos como regulares (9 %) y uno malo (4 %), resultados similares a los obtenidos por otros autores en la prctica civil6.

Summary

A series of 24 patients with exposed fractures treated with Ilizarov’s external fixation in the Military Hospital "Germn Pomares Ordez" of Nicaragua from 1989 to 1991, is shown. The study was aimed at establishing the effectiveness of the external fixation method for treating war wounds in the conditions of a field hospital, as well as analyzing the outcome. Most of the fractures correspondend to type III (87 %). In 14 patients, the fractures were in the tibia (58 %). The most common complication was sepsis around the wires of the fixator (40 %). In 75 % of the patients the consolidation time ranged from 3 to 6 months, and 87 % was finally assessed with good results.

Subject headings:

  • FRACTURES OPEN
  • INTERNAL FIXATORS

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