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Medicentro 1998 Volumen 2(2)

HOSPITAL MILITAR "COMANDANTE MANUEL FAJARDO RIVERO"

SANTA CLARA, VILLA CLARA.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS CON FIJADORES EXTERNOS EN UN HOSPITAL DE CAMPAÑA

Por:

Dr. Ramón Acebo Cortiñas *

*Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología Instructor. ISCM-VC. Hospital Militar " Comandante Manuel Fajardo Rivero". Santa Clara, Villa Clara.

Resumen

Se presenta una serie de 24 pacientes con fracturas expuestas, las cuales fueron tratadas con fijadores externos de Ilizarov en el Hospital Militar " Germán Pomares Ordóñez" de Nicaragua, entre 1989 y 1991. Nuestro propósito fue determinar la efectividad del método de la fijación externa para el tratamiento del herido de guerra en las condiciones de un hospital de campaña, así como analizar los resultados obtenidos. La mayoría de las fracturas correspondieron al tipo III (87 %). En 14 pacientes las fracturas se localizaron en la tibia (58%). La complicación más frecuente fue la sepsis alrededor de los alambres del fijador (40 %). En el 75 % de los pacientes el tiempo de consolidación osciló entre 3 y 6 meses; el 87 % se evaluó finalmente con buenos resultados.

Descriptores DeCS:

• FRACTURAS EXPUESTAS
• FIJADORES EXTERNOS

Introducción

El tratamiento idóneo para las fracturas abiertas es la fijación externa^1,2. En este tipo de lesiones, tan frecuentes en la guerra, se le presta inicialmente mayor atención a las partes blandas, y el hueso pasa a un segundo plano³ La fijación externa permite tratar desde el principio las fracturas y facilita la curación de las heridas, aspectos que adquieren una gran importancia en las condiciones de un hospital de campaña.

Antes de la existencia de estos aparatos, las fracturas expuestas constituían para nosotros un verdadero problema al tener que utilizar la inmovilización con yeso, con los inconvenientes que se derivaban de su uso. La fijación interna no se preconiza, ni siquiera por Muller ⁴ en este tipo de lesiones, pues su uso constituye un riesgo, especialmente por el incremento de las posibilidades de sepsis, que de por sí es alto⁵.

En el año 1989 comenzamos a tratar las fracturas expuestas con los fijadores externos de Ilizarov en el Hospital Militar "Germán Pomares Ordóñez " de Nicaragua, y los continuamos aplicando hasta el término de la misión en el año 1991. El propósito de este trabajo es exponer la experiencia acumulada en el tratamiento de estas graves lesiones, en condiciones muy especiales durante la última etapa de la guerra en Nicaragua, y los resultados obtenidos.

Material y Método

El tratamiento se basa en la revisión de 24 Historias Clínicas de pacientes con fracturas abiertas provocadas por proyectil de arma de fuego, las cuales fueron tratadas por el método de la fijación externa en el Hospital "Germán Pomares Ordóñez" de Nicaragua, en el período de tiempo comprendido entre noviembre de 1989 y marzo de 1991.

Para la recolección de los datos primarios se confeccionó un modelo. Las fracturas expuestas se clasificaron en tres tipos. Tipo I: Heridas pequeñas por proyectil o impacto de baja velocidad, como bala que entra desde el exterior a baja velocidad y lesiona poco los tejidos. Tipo II: Heridas externas a lo largo y ancho, pero con poco o nada de tejido blando avascular o desvitalizado, y poco material extraño. Tipo III: Heridas de tamaño moderado a masivo, con mucho tejido blando desvitalizado y abundante material extraño³. Los resultados logrados fueron llevados a tablas. Para evaluarlos establecimos la clasificación de Bueno, Regular y Malo.

• Bueno: consolidación entre 3 y 6 meses, presencia de rigidez articular y atrofia muscular mínima.
• Regular: La consolidación demoró más de 6 meses, moderada rigidez y atrofia muscular.
• Malo: La consolidación demoró más de 8 meses o no consolidó, marcada rigidez articular y atrofia muscular.

Resultados y Discusión

De los 24 pacientes tratados, sólo uno pertenecía al sexo femenino (4%); esto se explica por el lógico predominio del sexo masculino en las filas del Ejercito Popular Sandinista.

En relación con los grupos de edades 15 pacientes se encontraban en el grupo etáreo de 16 a 20 años (62,5%), 6 entre 21 y 30 años para un 25 %, y los restantes, uno entre 10 y 15 y dos de 31 a 40 años. Más del 80 % tenía menos de 30 años, lo cual era característico de esa población militar. Al analizar las fracturas de acuerdo con el tipo de la lesión, en 21 pacientes predominaron las del tipo III para un 87%, seguidas en orden de frecuencia por las fracturas Tipo II (9%) con dos pacientes, y uno pertenecía al tipo I para un 4%⁶.

En cuanto al uso de los fijadores externos en fracturas abiertas, nuestro criterio coincide con lo informado por otros autores ^1,2; podemos asegurar que el método tiene más valor aún cuando se trata de heridos de guerra, por la facilidad y rapidez con que pueden ser colocados, así como por el beneficio que reportan de inmediato a este tipo especial de paciente.

La fijación externa no sólo permite la estabilización rígida de los fragmentos óseos, sino además, posibilita realizar la cura y observación de la herida, así como la corrección de los desplazamientos óseos interfragmentarios. El tratamiento realizado siguió los principios establecidos: limpieza, desbridamientos quirúrgicos en todos los pacientes y colocación del fijador externo.

Respecto al hueso fracturado (tabla 1), hubo un franco predominio de las fracturas expuestas de la tibia (58%).

Tabla 1: Miembros y huesos fracturados.

Pacientes atendidos con fijadores externos. Hospital "Germán Pomares Ordóñez" de Nicaragua.1989-1991.

Menos de 12 horas fue el tiempo que demoraron 10 pacientes (41%) en recibir la asistencia médica especializada, pues el Hospital se encontraba en un lugar cercano a donde se estaban realizando las acciones combativas: sólo 4 pacientes (17 %) demoraron más de 48 horas en recibirla (tabla 2). Toda herida se considera infectada cuando han pasado más de 12 horas sin recibir tratamiento³.

Tabla 2: Tiempo que demoraron en recibir asistencia médica.

Pacientes atendidos con fijadores externos. Hospital "Germán Pomares Ordónez".1989-1991.

Otros procedimientos utilizados (tabla 3) fueron: arteriorrafia terminoterminal (13%), injertos arteriales a la arteria fenoral con Teflon y vena safena, respectivamente, e injertos libres de piel (37 %). Las arteriorrafias, injertos arteriales y de piel se hicieron a través del aparato, lo cual constituye una de sus ventajas. La estabilidad interfragmentaria favorece el éxito de estos procedimientos^1,2.

Tabla 3: Pacientes atendidos con fijadores externos y métodos asociados.

Hospital "Germán Pomares Ordóñez" 1989-1991.

La complicación más frecuente fue la inflamación séptica alrededor de los alambres (40 %), seguida de la sepsis de la herida y lesiones neurológicas (tabla 4).

Tabla 4 Complicaciones

Pacientes atendidos con fijadores externos. Hospital "Germán Pomares Ordóñez".1989-1991.

Las lesiones neurológicas correspondieron a neuropraxia provocada por la onda expansiva del proyectil, y se recuperaron en todos los casos⁷. Solamente hubo dos retardos de consolidación. Este comportamiento coincide con lo informado por otros autores^1,8-10, quienes encontraron similares resultados en sus series. Influyeron en estas complicaciones, principalmente sépticas, las condiciones del medio en que se desarrolló nuestro trabajo, descuido de los pacientes al no velar adecuadamente por la asepsia del fijador, alambres flojos al perder la tensión¹¹, o una mala aplicación de la técnica²; no se presentó la pseudoartrosis.

Cuando relacionamos el tipo de lesión con el tiempo de consolidación puede observarse que 18 de las 21 fracturas expuestas del tipo III (75 %) curaron entre los 3 y 6 meses. Sólo dos entre 6 y 8 meses, y una más de 8 meses (tabla 5).

Tabla 5: Tiempo de consolidación y tipo de fractura.

Pacientes atendidos con fijadores externos. Hospital "Germán Pomares Ordóñez". 1989-1991.

Se demostró la gravedad de estas lesiones en más del 95 %, así como la evolución satisfactoria en la mayoría de los pacientes; similares resultados informó Escarpenter¹⁰.

En nuestros pacientes no fue necesario utilizar otros métodos de fijación, pues en todos se logró la consolidación y reincorporación a la vida laboral activa con mínimas secuelas.

De acuerdo con el grado de amplitud articular sólo dos (9 %) presentaron limitación de los movimientos de dorsiflexión del tobillo de 15 grados. Uno (4 %) acortamiento menor de 3 cm en miembro inferior derecho, susceptible de ser tratado con el calzado ortopédico, por lo que obtuvimos un bajo índice de secuelas.

Al evaluar los resultados finales se halló que 21 de nuestros pacientes (87 %) fueron evaluados de buenos, dos como regulares (9 %) y uno malo (4 %), resultados similares a los obtenidos por otros autores en la práctica civil⁶.

Summary

A series of 24 patients with exposed fractures treated with Ilizarov’s external fixation in the Military Hospital "Germán Pomares Ordóñez" of Nicaragua from 1989 to 1991, is shown. The study was aimed at establishing the effectiveness of the external fixation method for treating war wounds in the conditions of a field hospital, as well as analyzing the outcome. Most of the fractures correspondend to type III (87 %). In 14 patients, the fractures were in the tibia (58 %). The most common complication was sepsis around the wires of the fixator (40 %). In 75 % of the patients the consolidation time ranged from 3 to 6 months, and 87 % was finally assessed with good results.

Subject headings:

• FRACTURES OPEN
• INTERNAL FIXATORS

Referencias bibliográficas

1. Ceballos Mesa A. La fijación externa de los huesos. La Habana : Ed. Ciencia-Técnica, 1983:70-71.
2. Alvarez Cambra R, Ceballos Mesa A. Los fijadores externos en traumatología. En su Tratado de cirugía ortopédica y traumatología. Ciudad de La Habana : Ed. Pueblo y Educación, 1985:576-7.
3. Edmoson AS. Campbell cirugía ortopédica. 6 ed. Cuidad de La Habana : Ed. Científico-Técnica 1983:531-535.
4. Müller M, Allgöwer M, Shneider PW. Manual de osteosíntesis técnica AO. Ciudad de La Habana :Ed Científico-Técnica 1980:126-130.
5. Telleda Rodríguez J, Christon VN. Valoración clínica de las defensas del huésped. Clin Quirurg Nort Am 1988;1:5-16.
6. García Aguilar AM, Pérez Mendoza L, Ginarte Batista E, Zabian Hamonel H, Milanés Morales R, García Mendoza B. Resultados obtenidos con la fijación externa en las fracturas expuestas de la tibia. Rev Cubana Ortop Traumatol 1993;7(1/2):13-18.
7. James W, Wilson JN. Fracturas y heridas articulares. 3 ed. Ciudad de La Habana : Ed. Científico-Técnica 1980:213-14.
8. Lufti Orantes JA, Ibietatorremendia Basterrechia AO, Rodríguez Triana JA, Lorié González R, García Alfonso M, González Garriga S. Fijación externa en traumatología infantil. Rev Cubana Ortop Traumatol 1994;8(1/2):23-29.
9. Calvo Vieta I. Osteosíntesis primaria en fracturas abiertas. Ciudad de La Habana : Ed. Científico-Técnica 1988:117.
10. Escarpenter Buliés JC. Relación entre fractura abierta/sepsis y trastornos de la consolidación. Rev Cubana Ortop Traumatol 1994;8(1/2):49-54.

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