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Medicentro 1998 Volumen 2 (2)

HOSPITAL MILITAR CDTE. " MANUEL FAJARDO RIVERO"

SANTA CLARA

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO CON SUSTANCIAS TENSOACTIVAS Y ALOE

Por:

Dr. Ramón Acebo Cortiñas*

*Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor. ISCM-VC.

Resumen

Se realizó un estudio sobre 14 heridas de guerra en el Hospital Militar "Germán Pomares Ordóñez " de Nicaragua, durante la última etapa de la guerra. Se aplicaron tratamientos modernos y efectivos basados en la cura de las heridas con sustancias tensoactivas: dodecilbenceno- sulfato de sodio (DBSS) y monogliceril sulfato de amonio (MGSA). Se les administró áloe por vía parenteral durante 21 días para estimular la granulación y epitelización de los tejidos. A pesar del índice elevado de sepsis (43%) no se presentaron infecciones anaerobias ni osteomielitis crónica. Se obtuvieron buenos resultados en todos los pacientes y se redujeron extraordinariamente las secuelas.

Descriptores DeCS:

• HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
• DODECIL SULFATO DE SODIO/ uso terapéutico
• DETERGENTES
• ÁLOE

Introducción

La guerra es una epidemia traumática, y las heridas producidas por proyectil de arma de fuego (HPPAF)constituyen las lesiones más frecuentes y graves. Las armas modernas, cuyos proyectiles alcanzan velocidades superiores a los 100 metros por segundo, las agravan aún más. Estos proyectiles producen una onda de choque inicial con presiones superiores a los 100 a 200 atmósferas que se extiende hacia delante y lateralmente. La onda expansiva lateral abre un amplio espacio: la cavidad temporal, que alcanza su volumen máximo entre 2 y 4 m después del impacto. Posteriormente, los tejidos regresan a su posición normal, y la cavidad se reduce. La fuerza compresiva que provoca la cavidad temporal produce lesiones alrededor de la herida, en una extensión que depende del tipo de tejido afectado. Estas fuerzas son capaces de fracturar huesos, romper órganos y lesionar vasos adyacentes al trayecto seguido por el proyectil, aunque no hayan tenido contacto con él. La destrucción hística puede ser muy extensa y siempre es difícil de valorar completamente desde el principio¹.

El desarrollo de las infecciones depende de la interacción de varios factores: la naturaleza y el grado de contaminación local, y las resistencias local y sistémica del huésped a la infección ².

El hecho de encontrarnos cumpliendo una misión internacionalista en un Hospital Militar durante la última etapa de la guerra en Nicaragua y de contar con modernos métodos de tratamiento de las heridas, nos motivó a realizar este trabajo.

Nuestro propósito estuvo dirigido a analizar el tipo de herida más frecuente, valorar su estado al llegar al Hospital y los procedimientos quirúrgicos realizados, así como determinar los gérmenes más frecuentes, la antibioticoterapia empleada, y valorar el comportamiento de las heridas y la sepsis al emplear las sustancias tensoactivas y el áloe.

Material y Método

Se realizó un estudio prospectivo de 14 pacientes que fueron atendidos en el Hospital "Germán Pomares Ordóñez " de Nicaragua durante el año 1990 por graves lesiones en los miembros, como consecuencia de heridas por proyectil de arma de fuego.

Se utilizó la clasificación de: heridas limpias, limpias contaminadas, contaminadas, y sucias³. Comenzamos a utilizar las sustancias tensoactivas y áloe a partir del mes de enero de 1990. Después de realizado el tratamiento quirúrgico de urgencia consistente en limpieza y desbridamiento quirúrgico, se administraba al paciente un ámpula de áloe subcutáneo diario por 21 días, y al final de cada cura local se cubría la herida con apósito estéril embebido en penicilina +sustancias tensoactivas (PTA), y se mantenía húmedo durante tres horas; después se retiraba y era cubierta con otro apósito limpio. Al recibir los resultados del cultivo se procedía de la siguiente forma:

• Si el germen era un Enterobacter, se sustituía por PTB
• Si se trataba de una klebsiella, era sustituido por PTAB
• Si era cualquier otro germen, continuábamos la cura con el PTA.

Las sustancias (PTA, PTB, PTAB) se preparaban como se explica a continuación:

-PTA: A 1000 ml de solución salina fisiológica se agregaban 0,8 ml de dodecilbenceno sulfato de sodio (DBSS)más un millón de unidades de penicilina cristalina sódica. Rotular "solución PTA uso local"

-PTB: En 100 ml de solución salina fisiológica se agregaba un ml de una solución previamente preparada con 0,6 ml de monogricerilsulfato de amonio (MGSA) más un millón de unidades de penicilina. Rotular "PTB uso local "

-PTAB: En 1000 ml de solución salina fisiológica se agrega un ml de la unión de 0,8 ml de DBSS y 0,6 ml de MGSA, más un millón de unidades de penicilina. Rotular: "Solución PTAB uso local."

Estas sustancias ya se habían ensayado en animales y habían sido utilizadas con buenos resultados en heridas sépticas⁴.

Para determinar los resultados finales usamos la clasificación de Excelente, Bueno y Malo.

• Excelente: La herida demoró menos de 15 días en cicatrizar.
• Bueno: La herida demoró entre 16 y 30 días en cicatrizar.
• Malo: Cuando los que curaron en un tiempo mayor de 30 días quedaron con secuelas permanentes o sepsis crónica (osteomielitis)

Consideramos la herida infectada cuando llevaba más de 12 horas sin tratamiento⁵ o si se observaba la presencia de pus en ella; la confirmación se obtenía mediante cultivo y antibiograma de las secreciones.

Con el transcurso del tiempo proliferan las bacterias en las heridas; si la inoculación alcanza nivel crítico (mayor de 10⁵ microorganismos por g de tejido) la infección se producirá si ésta se cierra. Por lo tanto, utilizamos el cierre primario diferido⁶ . Hay autores como Campell⁷ que realizan el cierre primario flojo cuando se trata de fracturas expuestas tipo I y II, de menos de 12 horas de evolución, si existe seguridad de que se ha convertido en una herida limpia por haberse realizado buena limpieza y desbridamiento; en caso de duda, se realiza el cierre de 4 a 6 días. Gordon preconiza el cierre inmediato indispensable sólo cuando se exponen estructuras vitales como vísceras, vasos, nervios, tendones, periostio o duramadre; y lo realiza entre los 4 y 7 días cuando las biopsias de tejidos arrojan menos de 10⁵ bacterias por g de tejido⁸ posibilidad con la que, por supuesto, no contábamos en el Hospital.

Resultados y Discusión

La muestra estuvo constituida por 14 pacientes; de ellos, 10 presentaban al ingreso heridas producidas por proyectil de arma de fuego y 3 por proyectiles secundarios; sólo uno fue herido en otras actividades (tabla1). En 10 pacientes (71%)se localizó en miembros inferiores y en 4(29%)en superiores, lo cual coincide con la literatura revisada⁹.

Tabla 1: Agentes vulnerables.

Pacientes tratados con sustancias tensoactivas y áloe

Hospital Militar " Germán Pomares Ordóñez " de Nicaragua. Año 1990.

HPPAF: Heridas producidas por arma de fuego.

El grupo de edad predominante fue el de 16 a 20 años (tabla 2). El 92% de los pacientes era menor de 25 años, lo cual se explica por la composición que tenían las tropas que actuaban en esa región militar. Este resultado no coincidió con los de otros autores revisados ^5,9.

Tabla 2 Grupos de edades

Pacientes tratados con sustancias tensoactivas y áloe

Hospital Militar " Germán Pomares Ordóñez" de Nicaragua. Año 1990.

De acuerdo con el tipo de heridas (tabla 3) predominaron las avulsivas (57%)y las desgarrantes (43%); estas últimas fueron producidas por minas antipersonales. No se presentaron heridas a sedal, penetrantes ni perforantes ⁵, lo cual nos permite saber la gravedad de las lesiones.

Tabla 3 Tipos de heridas.

Pacientes tratados con sustancias tensoactivas y áloe

Hospital Militar " Germán Pomares Ordóñez de Nicaragua. Año 1990.

La asistencia primaria se efectuó de la siguiente forma:

Cura local a 7 pacientes, para el 50 % de inmovilizaciones, a 3 pacientes se les aplicó antibioticoterapia profiláctica y en 4 no se aplicó medida alguna. De la primeras medidas que se apliquen a una herida de este tipo depende que se produzca o no la infección. Esto en parte explica que 6 pacientes (43%)presentaran infección en sus heridas al llegar al hospital, y 8(57%)se consideraron contaminadas, pues llevaban más de 12 horas sin recibir asistencia médica.

El tiempo transcurrido desde que se produce la herida a que aparece la infección varía grandemente según las circunstancias del traumatismo, y representa el período de incubación durante el cual las bacterias se aclimatan al ambiente de la herida y desarrollan habilidad para reproducirse ⁶.

El 43% de sepsis de nuestra casuística es más alto que lo informado por Calvo¹⁰ en su serie (5-10%), y superior al encontrado por Smith, quien tuvo un 33 %, pero utilizando osteosíntesis primaria con placas. Ojeda, por su parte, informa el 15% de sepsis con fijación extrafocal¹¹.

El alto índice de sepsis estuvo ocasionado, en primer lugar, por el tiempo transcurrido antes de recibir la asistencia médica, escasas medidas en la asistencia primaria, los tipos graves de heridas que presentaron estos pacientes y las condiciones precarias que impone la guerra en cuanto a la alimentación e higiene personal del combatiente.

Los gérmenes más frecuentes fueron: E. coli en 5 pacientes (36%) Pseudomonas en 4 (28%)y estafilococo coagulasa negativo en 3 (21%)(tabla 4).

Tabla 4: Resultados del cultivo

Pacientes tratados con sustancias tensoactivas y áloe

Hospital Militar " Germán Pomares Ordóñez " de Nicaragua. Año 1990

El cultivo nos permitió aplicar correctamente las curas con las sustancias tensoactivas: en todos los pacientes se utilizó el PTA. Es significativo que el estafilococo coagulasa positivo sólo provocó una sepsis, y es la causa de la mayoría de las infecciones de las heridas. Estos pueden ser introducidos en ella, pero más comúnmente se añaden a través del contacto con portadores después de llegar al Hospital ⁶. Ha contribuido a evitarla, en gran medida, el hecho de que el Hospital estaba enclavado en una zona campestre, con un clima frío, a un altura de casi 1 000 m sobre el nivel del mar, los cuales son factores poco favorables para que las bacterias proliferen.

Los antibióticos más utilizados fueron las penicilinas rapilenta y cristalina en 11 y 10 pacientes respectivamente, el cloramfenicol en 8 y la gentamicina en 8. Los dos primeros fueron dirigidos principalmente contra los gérmenes anaerobios, que como sabemos son frecuentes contaminadores de las heridas de guerra. Estos gérmenes son capaces de producir sepsis en el 1% de estas heridas 6, aunque en nuestra casuística no se presentó.

Otros procedimientos quirúrgicos empleados fueron la fijación externa en 8 pacientes (57 %) la fijación con láminas en 3, y a 5 pacientes se les realizó injerto libre de piel al desaparecer la infección y reunir los requisitos para este procedimiento (tabla 5).

Tabla 5: Otros procedimientos quirúrgicos

Pacientes tratados con sustancias tensoactivas y áloe

Hospital Militar " Germán Pomares Ordóñez" de Nicaragua. Año 1990.

A todos se les realizó limpieza y desbridamientos quirúrgicos de urgencia y sucesivas, en dependencia de la evolución de la herida, así como la aplicación de las sustancias tensoactivas al final de cada cura, de acuerdo con el método establecido. Administramos el áloe en dosis de un ámpula diaria subcutánea durante 21 días. De esta forma, llegamos a obtener resultados "Excelentes " en 2 pacientes (14%)y "Buenos" en 12 (86%). Diez de ellos (71%) quedaron finalmente sin secuelas, y sólo 4 se mantuvieron con rigidez articular y atrofia muscular mínima.

Summary

A study was made on 14 war wounds in the Military Hospital "Germán Pomares Ordóñez" of Nicaragua during the last period of war. New and effective treatment were used and they were based on wound cure with surface - active agentes :sodium dodecylbenzene sulphate and ammonium monogly ceryl sulphate. Aloe was parenterally administered for 21 days to stimulate tissue granulation and epithelialization. Despite the high rate of sepsis (43 %), anaerobic infections and chronic osteomyelitis were not found. Good results were obtained and sequelae were significantly reduced.

Subject headings:

• WOUNDS GUNSHOT
• SODIUM DODECYL SULFATE /use terapeutic
• DETERGENTS
• ALOE

Referencias bibliográficas

1. Simmons RL, Howard RJ. Infecciones quirúrgicas. La Habana: Instituto Cubano del Libro, 1984:466-485
2. Robson MC, Krizet TJ, Heggers JP. Biology of surgical infection. Curr Probl Surg 1973; 10:1.
3. Litwin MS, Drapanas T. Traumatismos: tratamiento del paciente con lesiones agudas . En Chrispher, D. Tratado de patología quirúrgica.6 ed. México:Interamericana, 1980: 341-349.
4. González Quevedo. El empleo de algunos derivados vegetales y sustancias tensoactivas en el tratamiento de heridas y supuraciones de partes blandas. Ciudad de La Habana:MINSAP, 1988:1-30.
5. Alvarez Cambras R, Ceballos Mesa A. Los fijadores externos en trumatología. En su Tratado de cirugía ortopédica y traumatología. La Habana: Ed. Pueblo y Educación, 1985: 476- 81.
6. Rodríguez-Loeches, F. Lesiones trumáticas de urgencia. Ciudad de La Habana: Ed. Científico- Técnica, 1990: 71-77.
7. Edwonson S, Crenshaw HA, Siskit D. Cirugía ortopédica 6 ed. Ciudad de La Habana: Ed. Científico técnica, 1981: 507-535.
8. Gordon RT. Cicatrización. Clin Quirurg Nort Am 1984; 4: 627-640.
9. Iturriga Espelocin J, Murgadas Rodríguez R, Mestre Sánchez T, Ben Cruz R. Análisis de los resultados del tratamiento con fijadores externos en las fracturas de la pierna. Rev Cubana Ortop Traumatol 1988; 2 (2-3):42-8.
10. Calvo I.Osteosíntesis primaria en fracturas abiertas. La Habana: Editorial Científico-Técnica,1985:1-117.
11. Ojeda Pérez M, Llano Calol F del , García Rodríguez E, Echegarrúa J, Ruiz Labrit R. Empleo de los fijadores externos tipo RALCA en las fracturas abiertas de la tibia. Rev Cubana Ortop traumatol 1989;3 (3): 33-9.

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