TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO CON SUSTANCIAS TENSOACTIVAS Y ALOE

Medicentro 1998 Volumen 2 (2)

HOSPITAL MILITAR CDTE. " MANUEL FAJARDO RIVERO"

SANTA CLARA

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO CON SUSTANCIAS TENSOACTIVAS Y ALOE

Por:

Dr. Ramn Acebo Cortias*

*Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Instructor. ISCM-VC.

Resumen

Se realiz un estudio sobre 14 heridas de guerra en el Hospital Militar "Germn Pomares Ordez " de Nicaragua, durante la ltima etapa de la guerra. Se aplicaron tratamientos modernos y efectivos basados en la cura de las heridas con sustancias tensoactivas: dodecilbenceno- sulfato de sodio (DBSS) y monogliceril sulfato de amonio (MGSA). Se les administr loe por va parenteral durante 21 das para estimular la granulacin y epitelizacin de los tejidos. A pesar del ndice elevado de sepsis (43%) no se presentaron infecciones anaerobias ni osteomielitis crnica. Se obtuvieron buenos resultados en todos los pacientes y se redujeron extraordinariamente las secuelas.

Descriptores DeCS:

  • HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
  • DODECIL SULFATO DE SODIO/ uso teraputico
  • DETERGENTES
  • LOE

Introduccin

La guerra es una epidemia traumtica, y las heridas producidas por proyectil de arma de fuego (HPPAF)constituyen las lesiones ms frecuentes y graves. Las armas modernas, cuyos proyectiles alcanzan velocidades superiores a los 100 metros por segundo, las agravan an ms. Estos proyectiles producen una onda de choque inicial con presiones superiores a los 100 a 200 atmsferas que se extiende hacia delante y lateralmente. La onda expansiva lateral abre un amplio espacio: la cavidad temporal, que alcanza su volumen mximo entre 2 y 4 m despus del impacto. Posteriormente, los tejidos regresan a su posicin normal, y la cavidad se reduce. La fuerza compresiva que provoca la cavidad temporal produce lesiones alrededor de la herida, en una extensin que depende del tipo de tejido afectado. Estas fuerzas son capaces de fracturar huesos, romper rganos y lesionar vasos adyacentes al trayecto seguido por el proyectil, aunque no hayan tenido contacto con l. La destruccin hstica puede ser muy extensa y siempre es difcil de valorar completamente desde el principio1.

El desarrollo de las infecciones depende de la interaccin de varios factores: la naturaleza y el grado de contaminacin local, y las resistencias local y sistmica del husped a la infeccin 2.

El hecho de encontrarnos cumpliendo una misin internacionalista en un Hospital Militar durante la ltima etapa de la guerra en Nicaragua y de contar con modernos mtodos de tratamiento de las heridas, nos motiv a realizar este trabajo.

Nuestro propsito estuvo dirigido a analizar el tipo de herida ms frecuente, valorar su estado al llegar al Hospital y los procedimientos quirrgicos realizados, as como determinar los grmenes ms frecuentes, la antibioticoterapia empleada, y valorar el comportamiento de las heridas y la sepsis al emplear las sustancias tensoactivas y el loe.

Material y Mtodo

Se realiz un estudio prospectivo de 14 pacientes que fueron atendidos en el Hospital "Germn Pomares Ordez " de Nicaragua durante el ao 1990 por graves lesiones en los miembros, como consecuencia de heridas por proyectil de arma de fuego.

Se utiliz la clasificacin de: heridas limpias, limpias contaminadas, contaminadas, y sucias3. Comenzamos a utilizar las sustancias tensoactivas y loe a partir del mes de enero de 1990. Despus de realizado el tratamiento quirrgico de urgencia consistente en limpieza y desbridamiento quirrgico, se administraba al paciente un mpula de loe subcutneo diario por 21 das, y al final de cada cura local se cubra la herida con apsito estril embebido en penicilina +sustancias tensoactivas (PTA), y se mantena hmedo durante tres horas; despus se retiraba y era cubierta con otro apsito limpio. Al recibir los resultados del cultivo se proceda de la siguiente forma:

  • Si el germen era un Enterobacter, se sustitua por PTB
  • Si se trataba de una klebsiella, era sustituido por PTAB
  • Si era cualquier otro germen, continubamos la cura con el PTA.

Las sustancias (PTA, PTB, PTAB) se preparaban como se explica a continuacin:

-PTA: A 1000 ml de solucin salina fisiolgica se agregaban 0,8 ml de dodecilbenceno sulfato de sodio (DBSS)ms un milln de unidades de penicilina cristalina sdica. Rotular "solucin PTA uso local"

-PTB: En 100 ml de solucin salina fisiolgica se agregaba un ml de una solucin previamente preparada con 0,6 ml de monogricerilsulfato de amonio (MGSA) ms un milln de unidades de penicilina. Rotular "PTB uso local "

-PTAB: En 1000 ml de solucin salina fisiolgica se agrega un ml de la unin de 0,8 ml de DBSS y 0,6 ml de MGSA, ms un milln de unidades de penicilina. Rotular: "Solucin PTAB uso local."

Estas sustancias ya se haban ensayado en animales y haban sido utilizadas con buenos resultados en heridas spticas4.

Para determinar los resultados finales usamos la clasificacin de Excelente, Bueno y Malo.

  • Excelente: La herida demor menos de 15 das en cicatrizar.
  • Bueno: La herida demor entre 16 y 30 das en cicatrizar.
  • Malo: Cuando los que curaron en un tiempo mayor de 30 das quedaron con secuelas permanentes o sepsis crnica (osteomielitis)

Consideramos la herida infectada cuando llevaba ms de 12 horas sin tratamiento5 o si se observaba la presencia de pus en ella; la confirmacin se obtena mediante cultivo y antibiograma de las secreciones.

Con el transcurso del tiempo proliferan las bacterias en las heridas; si la inoculacin alcanza nivel crtico (mayor de 105 microorganismos por g de tejido) la infeccin se producir si sta se cierra. Por lo tanto, utilizamos el cierre primario diferido6 . Hay autores como Campell7 que realizan el cierre primario flojo cuando se trata de fracturas expuestas tipo I y II, de menos de 12 horas de evolucin, si existe seguridad de que se ha convertido en una herida limpia por haberse realizado buena limpieza y desbridamiento; en caso de duda, se realiza el cierre de 4 a 6 das. Gordon preconiza el cierre inmediato indispensable slo cuando se exponen estructuras vitales como vsceras, vasos, nervios, tendones, periostio o duramadre; y lo realiza entre los 4 y 7 das cuando las biopsias de tejidos arrojan menos de 105 bacterias por g de tejido8 posibilidad con la que, por supuesto, no contbamos en el Hospital.

Resultados y Discusin

La muestra estuvo constituida por 14 pacientes; de ellos, 10 presentaban al ingreso heridas producidas por proyectil de arma de fuego y 3 por proyectiles secundarios; slo uno fue herido en otras actividades (tabla1). En 10 pacientes (71%)se localiz en miembros inferiores y en 4(29%)en superiores, lo cual coincide con la literatura revisada9.

Tabla 1: Agentes vulnerables.

Pacientes tratados con sustancias tensoactivas y loe

Hospital Militar " Germn Pomares Ordez " de Nicaragua. Ao 1990.

TIPO DE AGENTE

Cantidad

%

HPAF

10

71

Proyectiles secundarios

3

21

Otros

1

8

Total

14

100

HPPAF: Heridas producidas por arma de fuego.

El grupo de edad predominante fue el de 16 a 20 aos (tabla 2). El 92% de los pacientes era menor de 25 aos, lo cual se explica por la composicin que tenan las tropas que actuaban en esa regin militar. Este resultado no coincidi con los de otros autores revisados 5,9.

Tabla 2 Grupos de edades

Pacientes tratados con sustancias tensoactivas y loe

Hospital Militar " Germn Pomares Ordez" de Nicaragua. Ao 1990.

Grupo etreo

Cantidad

%

16 a 20

8

57

21 a 25

5

35

26 a 30

1

7

De acuerdo con el tipo de heridas (tabla 3) predominaron las avulsivas (57%)y las desgarrantes (43%); estas ltimas fueron producidas por minas antipersonales. No se presentaron heridas a sedal, penetrantes ni perforantes 5, lo cual nos permite saber la gravedad de las lesiones.

Tabla 3 Tipos de heridas.

Pacientes tratados con sustancias tensoactivas y loe

Hospital Militar " Germn Pomares Ordez de Nicaragua. Ao 1990.

Tipo de herida

Cantidad

%

Desgarrante

6

43

Avulsiva

8

57

Penetrante

0

0

Perforante

0

0

Total

14

100

La asistencia primaria se efectu de la siguiente forma:

Cura local a 7 pacientes, para el 50 % de inmovilizaciones, a 3 pacientes se les aplic antibioticoterapia profilctica y en 4 no se aplic medida alguna. De la primeras medidas que se apliquen a una herida de este tipo depende que se produzca o no la infeccin. Esto en parte explica que 6 pacientes (43%)presentaran infeccin en sus heridas al llegar al hospital, y 8(57%)se consideraron contaminadas, pues llevaban ms de 12 horas sin recibir asistencia mdica.

El tiempo transcurrido desde que se produce la herida a que aparece la infeccin vara grandemente segn las circunstancias del traumatismo, y representa el perodo de incubacin durante el cual las bacterias se aclimatan al ambiente de la herida y desarrollan habilidad para reproducirse 6.

El 43% de sepsis de nuestra casustica es ms alto que lo informado por Calvo10 en su serie (5-10%), y superior al encontrado por Smith, quien tuvo un 33 %, pero utilizando osteosntesis primaria con placas. Ojeda, por su parte, informa el 15% de sepsis con fijacin extrafocal11.

El alto ndice de sepsis estuvo ocasionado, en primer lugar, por el tiempo transcurrido antes de recibir la asistencia mdica, escasas medidas en la asistencia primaria, los tipos graves de heridas que presentaron estos pacientes y las condiciones precarias que impone la guerra en cuanto a la alimentacin e higiene personal del combatiente.

Los grmenes ms frecuentes fueron: E. coli en 5 pacientes (36%) Pseudomonas en 4 (28%)y estafilococo coagulasa negativo en 3 (21%)(tabla 4).

Tabla 4: Resultados del cultivo

Pacientes tratados con sustancias tensoactivas y loe

Hospital Militar " Germn Pomares Ordez " de Nicaragua. Ao 1990

GERMEN

CANTIDAD

%

Escherichia coli

5

36

Pseudomonas

4

29

Estafilococo coagulasa negativo

3

21

Klebsiella

1

7

Estafilococo coagulasa positivo

1

7

Proteus mirabilis

1

7

Enterobacter

1

7

El cultivo nos permiti aplicar correctamente las curas con las sustancias tensoactivas: en todos los pacientes se utiliz el PTA. Es significativo que el estafilococo coagulasa positivo slo provoc una sepsis, y es la causa de la mayora de las infecciones de las heridas. Estos pueden ser introducidos en ella, pero ms comnmente se aaden a travs del contacto con portadores despus de llegar al Hospital 6. Ha contribuido a evitarla, en gran medida, el hecho de que el Hospital estaba enclavado en una zona campestre, con un clima fro, a un altura de casi 1 000 m sobre el nivel del mar, los cuales son factores poco favorables para que las bacterias proliferen.

Los antibiticos ms utilizados fueron las penicilinas rapilenta y cristalina en 11 y 10 pacientes respectivamente, el cloramfenicol en 8 y la gentamicina en 8. Los dos primeros fueron dirigidos principalmente contra los grmenes anaerobios, que como sabemos son frecuentes contaminadores de las heridas de guerra. Estos grmenes son capaces de producir sepsis en el 1% de estas heridas 6, aunque en nuestra casustica no se present.

Otros procedimientos quirrgicos empleados fueron la fijacin externa en 8 pacientes (57 %) la fijacin con lminas en 3, y a 5 pacientes se les realiz injerto libre de piel al desaparecer la infeccin y reunir los requisitos para este procedimiento (tabla 5).

Tabla 5: Otros procedimientos quirrgicos

Pacientes tratados con sustancias tensoactivas y loe

Hospital Militar " Germn Pomares Ordez" de Nicaragua. Ao 1990.

Tipo de tratamiento

Cantidad

%

Injerto libre de piel

5

36

Fijacin externa

8

57

Fijacin interna con lminas

3

21

Fijacin interna con clavo intramuscular

1

7

Ninguno

2

14

A todos se les realiz limpieza y desbridamientos quirrgicos de urgencia y sucesivas, en dependencia de la evolucin de la herida, as como la aplicacin de las sustancias tensoactivas al final de cada cura, de acuerdo con el mtodo establecido. Administramos el loe en dosis de un mpula diaria subcutnea durante 21 das. De esta forma, llegamos a obtener resultados "Excelentes " en 2 pacientes (14%)y "Buenos" en 12 (86%). Diez de ellos (71%) quedaron finalmente sin secuelas, y slo 4 se mantuvieron con rigidez articular y atrofia muscular mnima.

Summary

A study was made on 14 war wounds in the Military Hospital "Germn Pomares Ordez" of Nicaragua during the last period of war. New and effective treatment were used and they were based on wound cure with surface - active agentes :sodium dodecylbenzene sulphate and ammonium monogly ceryl sulphate. Aloe was parenterally administered for 21 days to stimulate tissue granulation and epithelialization. Despite the high rate of sepsis (43 %), anaerobic infections and chronic osteomyelitis were not found. Good results were obtained and sequelae were significantly reduced.

Subject headings:

  • WOUNDS GUNSHOT
  • SODIUM DODECYL SULFATE /use terapeutic
  • DETERGENTS
  • ALOE

Referencias bibliogrficas

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