Medicentro 1998 Volumen 2

Medicentro 1998 Volumen 2 (2)

HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE CLINICOQUIRÚRGICO

VILLA CLARA

ARTICULO DE REVISIÓN

LA ANESTESIA GENERAL CON CIRCUITO CERRADO Y FLUJO BAJO DE GASES

Por:

Dr. Osvaldo González Alfonso*

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*Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Cardiocentro de Villa Clara. Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

 

La anestesia general con circuito cerrado y flujo bajo de gases es una técnica cuyos orígenes se remontan a más de cien años; pero, como sucede frecuentemente, hoy se está valorando a la luz de los nuevos conceptos fisiológicos, farmacodinámicos, económicos y ecológicos, como una de las técnicas más modernas disponibles para el anestesiólogo de nuestros días.

Todos hemos aprendido a administrar la anestesia general inhalatoria de un modo tradicional, sin importarnos mucho la dispersión de los gases en el ambiente ni el costo de los agentes volátiles malgastados. Sólo hemos tenido en mente el principio que nos enseñaron nuestros profesores y que también transmitimos a nuestros residentes: "Nunca administrar una mezcla hipóxica al paciente".

Detrás de este regla se esconde la apatía por profundizar en el estudio de la fisiología y farmacodinámica de la anestesia general inhalatoria, las dudas acerca de la seguridad del paciente y, sobre todo, el temor a lo desconocido.

Con este trabajo esperamos poder contribuir modestamente a la difusión del conocimiento sobre el estado actual de las técnicas de administración de la anestesia general inhalatoria con flujos restringidos, con la esperanza de que surjan entre nosotros entusiastas del método o que, por lo menos, se gane conciencia de la necesidad de incorporarlas al armamentarium del anestesiólogo.

Estas técnicas no sólo permiten un ahorro considerable de costosos agentes y una mayor protección del medio ambiente laboral –además de una humidificación y calentamiento de los gases inhalados muy favorable para el paciente–, sino que también constituyen un reto verdaderamente estimulante para nuestra prestación profesional.

La terminología en boga acerca de estas técnicas de flujo reducido, generalmente describe situaciones en un circuito cerrado que no tiene ninguna válvula por rebosamiento abierta, y al que se le suministra un flujo de gases frescos que varía desde el flujo necesario para el consumo metabólico de oxígeno hasta flujos de un litro por min. o algo más.

Descriptores DeCS:

ANESTESIA POR CIRCUITO CERRADO

 

Subject headings:

ANESTHESIA, CLOSED-CIRCUIT

 

Baker1 modificó ligeramente la clasificación propuesta por Simonescu en 1986 y contribuyó a divulgar, sistematizar y aclarar esta terminología, al clasificar las diferentes técnicas de acuerdo con la magnitud de flujo de gases frescos empleados en los circuitos:

1. Flujo metabólico = <250 ml/min

2. Flujo mínimo = 250-500 ml/min

3. Flujo bajo = 500-l000 ml/min

4. Flujo medio = 1-2 l/min

5. Flujo alto = 2-4 l/min

6. Flujo muy alto = >4 l/min

De esta clasificación se desprende que la mayoría de nuestras anestesias por inhalación son administradas con técnicas de flujo alto o muy alto con circuitos semicerrados.

Actualmente, los pacientes que reciben una anestesia general endotraqueal en nuestros quirófanos, se ventilan a través de circuitos circulares semicerrados con un flujo muy alto de gas, y reciben siempre mucha más cantidad de lo necesario porque no se tiene en cuenta sus pesos corporales ni sus necesidades metabólicas reales; por el contrario, prácticamente se les suministra el mismo flujo de gas a todos los pacientes, lo que trae como consecuencia un desperdicio evidente de los gases anestésicos, un gasto innecesario de cal sodada en el absorbedor de CO22,3 y una mayor contaminación ambiental 4-6

Está comprobado que el modo de administrar un anestésico influye determinantemente en el costo horario de una operación7

En la bibliografía internacional se han publicado múltiples informes al respecto, en los cuales el monto del ahorro que se obtiene con el uso de estos métodos varía entre unos pocos y algo más de una decena de dólares por hora, en dependencia de los diferentes agentes volátiles utilizados, la inclusión de otros costos, etc.8-11

Picard9, en un estudio en que recomienda utilizar la cal sodada en contenedores similares a los usados por nosotros y la inyección de los agentes volátiles en el circuito, encontró un gasto horario (sin contar la cal sodada) de 1,31 francos para el circuito cerrado con flujo bajo, mientras que en el circuito semicerrado el costo horario ascendía a 13,28 francos, es decir, se lograba un ahorro de algo más de 2,40 dólares-hora.

En cambio, Varesio y col10, en un estudio similar, determinaron que el ahorro alcanzado por el mantenimiento de la anestesia con Halothane en circuito cerrado a flujo bajo totalizaba cifras de 10,00 dólares-hora, al compararlo con los circuitos semicerrados tradicionalmente usados por nosotros.

Si bien el uso de un flujo mínimo de gas para la anestesia con aire y éter o cloroformo fue propuesta por John Snow en 1850 en un artículo en la Gaceta Médica de Londres, no fue hasta las publicaciones de Mapleson12 en 1960 cuando se comenzó a entender en detalle las complejidades farmacodinámicas de las concentraciones de los agentes anestésicos inhalatorios.

Neff13 propuso en 1979 un nuevo circulador con un impelente magnético mucho más eficiente que el original de Revell, el cual permitía utilizar estas técnicas en niños al reducir el espacio muerto de los circuitos y poder utilizar volúmenes muy pequeños.

Wolfson14 fue el pionero en utilizar la técnica de inyección de Halothane dentro del circuito, lo que permitía obtener concentraciones precisas sin el riesgo y las limitaciones que representaban los vaporizadores en el circuito, ya que éstos generalmente necesitaban flujos mayores de 4 l/min para trabajar con precisión, y por esto motivaron algunas muertes por sobredosis.

Con los trabajos de Virtue, Alderete, Lowe y Ernst en la década del 80, hubo un resurgir de estas técnicas gracias a los adelantos tecnológicos en la monitorización de los gases en el circuito y en el paciente, además de las mejorías introducidas en los equipos de anestesia, desde la colocación de los vaporizadores fuera del circuito del paciente hasta el desarrollo de sistemas y máquinas de anestesia completamente computadorizados para el cálculo, la administración y control automático de la anestesia en circuito cerrado15-19.

¿Cuál es el estado del arte de estas técnicas?. ¿Cómo y cuáles son utilizables por nosotros con el estado real de nuestro equipamiento tecnológico?

Hace casi un siglo y medio que estas técnicas se practican con éxito, pero en su versión actual son absolutamente seguras y fáciles de aplicar por el anestesiólogo. Hoy es perfectamente posible lograr un compromiso intermedio para administrar con seguridad algunas de estas técnicas, aun cuando no contemos con sistemas de control computadorizado, ni complejos sistemas de monitorización; de hecho, varios autores han publicado aproximaciones simplificadas de estos métodos5,6,20 que pueden ayudar al anestesiólogo a ganar confianza con estas técnicas, sin necesidad de aprender y aplicar ecuaciones complicadas pero familiarizándolo con la comprensión de los principios farmacológicos y fisiológicos del caso, utilizando circuitos y técnicas probadas y archiconocidas como el circuito de Bain o el circuito de vaivén de Waters21-23.

De modo muy general, estas técnicas necesitan de la monitorización habitual del paciente más la monitorización de la oximetría digital o los gases sanguíneos, el análisis en línea de la concentración de oxígeno inspirada y espirada, la capnografía y los analizadores en línea de óxido nitroso y de los agentes anestésicos órgano-fluorados1,13,17,19,20.

Esta monitorización es indispensable cuando se quiere aplicar una técnica de flujo metabólico, pero menos perentoria si se aplica una técnica de flujo mínimo o de flujo bajo, pues calculando cuidadosamente el consumo de oxígeno y la anestesia cuantitativa por inyección en el circuito de Halothane, se puede administrar la anestesia con seguridad y sin sobredosis4-6.

Debemos comprobar que la máquina de anestesia y el circuito del paciente no tengan pérdidas notables. Esto se puede realizar si al cerrar todas las válvulas se logra mantener la presión en el circuito por encima de 50 cm de H2O con un flujo inferior a 100 ml/min. Si se usa un ventilador mecánico tenemos que asegurarnos de que no esté abierta ninguna válvula de admisión de aire en el circuito, como pudiera suceder en el caso del Engström u otros ventiladores.

Inicialmente podemos usar la secuencia de inducción habitual con flujo alto. Esto nos va a ayudar a denitrogenar al paciente y va a favorecer la absorción de los anestésicos volátiles. La duración del período de denitrogenación (4-5 min) nos evitará posteriormente la necesidad de abrir con frecuencia las válvulas por exceso de volumen en el circuito debido al nitrógeno que se irá desprendiendo progresivamente de los tejidos, con la consecuente disminución de la concentración de oxígeno y de los agentes anestésicos a causa de la dilución de los mismos.

Una vez que el paciente se encuentra ya intubado, listo para la operación y razonablemente denitrogenado, se cierran las válvulas por rebosamiento (pop off) y se procede a reducir el flujo a los valores calculados. Para una anestesia a flujo bajo pueden bastar entre 250-300 ml/min de oxígeno y de 500-600 ml/min de óxido nitroso en el adulto promedio.

Para el mantenimiento de la anestesia puede utilizarse cualquier agente anestésico habitual o podemos hacer una anestesia general inhalatoria pura con Halothane, por ejemplo.

Dependiendo de la técnica que hayamos elegido para administrar el Halothane, ya sea mediante inyección en el circuito a intervalos de tiempo preestablecidos5,14 o con vaporizadores fuera del circuito20, debemos ajustar la dosificación del mismo de acuerdo con las necesidades del paciente en un momento dado, por lo que es indispensable la atención máxima del anestesiólogo al estado clínico del paciente, teniendo siempre en cuenta que cuando se usan estos tipos de vaporizadores a flujos menores de 1 l/min, éstos entregarán mucho menos de lo señalado por el dial. A grosso modo podemos decir que cuando se usa un flujo de 750 ml/min se administra en realidad sólo la mitad de la concentración prefijada en el vaporizador4,20. Si durante la monitorización de la oximetría o la gasometría arterial se detectan signos de hipoxia, se debe reducir la cantidad de óxido nitroso que se le añade al circuito para aumentar la concentración de oxígeno en la mezcla inspirada, a fin de no aumentar el volumen total en el mismo.

Como el flujo bajo no favorece el lavado de los anestésicos, ya que son recirculados constantemente, al final de la operación hay que descontinuar el óxido nitroso y el Halothane, de forma más precoz que lo realizado habitualmente con las técnicas de flujo alto, y quizás también sea aconsejable terminar con un flujo alto de oxígeno puro para lavar cualquier residuo anestésico remanente.

En el momento actual, cuando la preocupación por la eficiencia de la economía y la ecología recibe la más alta prioridad en nuestro país y en el mundo, la introducción paulatina en nuestras salas operatorias de las técnicas de flujo bajo permitirá, sin duda alguna, un ahorro considerable de recursos y una mejoría notable de nuestro entorno, en el cual pasamos una parte considerable de nuestras vidas.

No menos importantes serían los beneficios que se derivarían para nuestros profesionales y su formación, si los mismos se adueñaran de estas técnicas y las incorporaran a su quehacer diario.

Por último, no podemos olvidar que la monitorización más compleja y completa no garantiza la seguridad del paciente por sí sola, sino que depende de la interacción de innumerables factores que giran alrededor del anestesiólogo, de su habilidad y de su experiencia.

El ahorro de recursos que generaría la introducción de las técnicas de anestesia inhalatoria a flujo bajo, pudiera financiar la adquisición de los equipos de monitorización necesarios para introducir las técnicas de flujo mínimo y metabólico con una seguridad razonable24. 

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