La Heterogeneidad de la Hipertensión Arterial Esencial

EDITORIAL
LA HETEROGENEIDAD DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL.

Dr. Hiram Paz Basanta*

* Dr. en C.Med, Profesor Titular en C. Fisiológicas, ISCM-VC. Profesor Auxiliar. ISCM-VC.

A pesar de que más del 90 % de los hipertensos se incluyen en la categoría de esenciales, se pueden demostrar significativas diferencias entre ellas en cuanto a la respuesta a diferentes fármacos, curso evolutivo y pronóstico1-5. Brunner y col6 diferenciaron tres grupos de hipertensos esenciales sobre la base de los niveles de renina plasmática. Este criterio ha sido definido por Laragh y col2, quienes han llegado a correlacionar cifras de natriuresis de 24 horas con los niveles de renina plasmática (Fig. 1). En estudios de seguimiento, dicho autor ha llegado a confirmar que los hipertensos con niveles elevados de renina presentan una evolución más tórpida de su enfermedad, en la que a su vez son más frecuentes las complicaciones cardiacas y cerebrovasculares, lo que también ha sido corroborado por otros autores7,8. Sin embargo, Norman Kaplan9 considera que esta subdivisión de los hipertensos esenciales es un tanto arbitraria, y que, en realidad, se trata más de un artificio matemático que de una realidad fisiopatológica.

Por otra parte, se puede comprobar que los hipertensos con renina elevada responden mejor a los inhibidores de la enzima convertasa de angiotensina (ACE) que los que cursan con renina baja.

Hemos observado que los hipertensos que presentan una eliminación de sodio de 24 horas superior a la media, responden más débilmente a este tipo de fármaco que los que tienen una natriuresis baja10, lo que se corresponde con los hallazgos de Laragh.

De igual forma se puede comprobar que los hipertensos con renina baja responden mejor a la monoterapia con diuréticos que a otros fármacos11,12

Estos hechos an que en realidad no todos los hipertensos esenciales son iguales, y que se trata de un grupo heterogéneo entre los que existen diferencias en cuanto a la patogenia de su enfermedad.

100 200

300

Excreción urinaria de sodio (mmol/24h).

En otros trabajos13,14se han dividido los hipertensos esenciales sobre la base de los niveles del índice cardiaco, y se han conformado también tres grupos: con bajo gasto, alto gasto y gasto cardiaco normal. Estos tres grupos presentan diferencias en cuanto a la respuesta a ciertos fármacos, y existe una alta correlación inversa con los niveles de renina, pues se ha observado que los que presentan gasto cardiaco elevado, a su vez presentan renina baja15.

Un aspecto importante en el que se refleja la heterogeneidad de la hipertensión arterial (HTA), es en la respuesta hemodinámica a la sobrecarga salina. Diversos investigadores16,17 han diferenciado dos subgrupos de hipertensos sobre la base de este criterio: uno sodio sensible y otro sodio resistente. En el primer caso se observa una resistencia vascular significativamente mayor17. En otro trabajo18 se ha considerado como retenedores de sodio a los hipertensos que presentan una natriuresis de 24 horas inferior a los 110 mmoles, y recomiendan conductas terapéuticas diferentes para éstos y para los que tienen natriuresis elevadas.

Considerando que la heterogeneidad de la HTA esencial también se reflejará en las características hemodinámicas de estos enfermos14, estudiamos la respuesta vasomotora a la hipercapnia19 y encontramos que en realidad existen subgrupos de hipertensos que manifiestan diferencias significativas en dicha respuesta. Cuando planteamos la presión arterial media desarrollada para diferentes niveles de pCO2 resulta fácil diferenciar un grupo de alta y otro de baja pendiente de la recta obtenida, así como un tercero de pendiente intermedia donde se ubica la mayoría de los casos (alrededor del 60 % de los mismos). Un 15 % se incluye en el subgrupo de pendiente elevada y el 25 % restante, en el de pendiente baja. Estos porcentajes de distribución se corresponden con los realizados sobre los niveles de renina, en que el 15 % presentó renina alta, el 22 % renina baja, y el 63 % renina normal. En un estudio posterior, donde evaluamos los efectos de la sobrecarga salina sobre la respuesta vasomotora a la hipercapnia en hipertensos marginales20 pudimos comprobar que los que fueron sodio sensibles manifestaron un aumento significativo de la pendiente de la recta de PAM contra pCO2, en tanto que en el grupo de sodio resistentes se obtuvo una disminución de dicha pendiente. Estos hallazgos confirman que la heterogeneidad de la HTA se refleja en la respuesta vasomotora a la hipercapnia, hecho que de por sí puede tener una gran significación práctica, pues nos permite recomendar la prueba de hiperreactividad al CO2 como prueba clasificatoria, y para la elección del tratamiento inicial en cada caso.

Los enfermos con alta pendiente de respuesta en dicha prueba deben iniciar una monoterapia con bloqueadores, mientras los que manifiestan una baja pendiente deben iniciarla con diuréticos.

Finalmente, hemos podido comprobar que los pacientes que muestran alta pendiente en la recta de respuesta de PAM contra CO2, presentan con mayor frecuencia alteraciones del fondo de ojos y signos de hipertrofia ventricular izquierda.

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