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Artículo de Revisión
Morbilidad y mortalidad en pacientes con cáncer de páncreas que fueron sometidos a pancreatectomías
Morbidity and mortality in pancreatic cancer patients undergoing pancreatectomies
Ariel Oscar Pérez García1 https://orcid.org/0000-0003-3229-7577
Leonila Noralis Portal Benítez1 https://orcid.org/0000-0002-2801-213x
Yoisel Duarte-Linares1*
https://orcid.org/0000-0001-6139-9391
1Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico «Arnaldo Milián Castro». Santa Clara. Villa Clara. Cuba.
RESUMEN
Introducción: El cáncer pancreático es aquel que comienza en el páncreas, que es
una pequeña glándula localizada en el abdomen, detrás del estómago. Esta enfermedad
constituye la neoplasia más letal que puede padecer un ser humano.
Objetivo: Recopilar información sobre la morbilidad y mortalidad en pacientes con
cáncer de páncreas que fueron sometidos a pancreatectomías.
Métodos: Se realizó una revisión actualizada de la literatura disponible. Los artículos
se identificaron a través de la búsqueda automatizada en las bases de datos: PubMed,
SciELO, y Google académico. Se consultaron un total de 26 referencias bibliográficas, de ellas,
25 corresponden a los últimos cinco años.
Conclusiones: El diagnóstico precoz, las mejores técnicas quirúrgicas, la disponibilidad
de unidades de cuidados intensivos, cuando son necesarias, y la aplicación de medidas
para disminuir la estancia hospitalaria, son los aspectos principales para la obtención de
mejores índices de morbilidad y mortalidad quirúrgica en pacientes que fueron sometidos
a pancreatectomías.
DeCS: cáncer pancreático; morbilidad; mortalidad; pancreatectomías.
ABSTRACT
Introduction: pancreatic cancer is one that begins in the pancreas, which is a small
gland located in the abdomen, behind the stomach. This disease is the most lethal neoplasm that
a human being can suffer.
Objective: to collect information on morbidity and mortality in pancreatic cancer patients
who underwent pancreatectomies.
Methods: an updated review of the available literature was performed. The articles
were identified through the automated search in PubMed, SciELO, and Google Scholar
databases. A total of 26 bibliographic references were consulted, 25 of them corresponded to the last
five years.
Conclusions: early diagnosis, the best surgical techniques, the availability of intensive
care units, when necessary, as well as the application of measures to reduce hospital stay are
the main aspects for obtaining better rates of surgical morbidity and mortality in patients
who underwent pancreatectomies.
MeSH: pancreatic cancer; morbidity; mortality; pancreatectomies.
INTRODUCCIÓN
El páncreas es una glándula mixta integrada por una porción endocrina y otra exocrina; ambos componentes pueden verse afectados por el desarrollo de diversas lesiones tumorales.(1)
El cáncer pancreático (CP) es aquel que comienza en el páncreas, una pequeña glándula localizada en el abdomen, detrás del estómago, que está compuesta por dos tipos de células: las neuroendocrinas (células de los islotes) que fabrican varias hormonas, tales como la insulina y la metformina para ayudar a controlar los niveles de glicemia, y por otra parte, las células exocrinas, que producen enzimas que son liberadas dentro del intestino delgado para ayudar a digerir los alimentos.(2)
Actualmente, el cáncer pancreático es la cuarta causa mundial de muertes por cáncer en mujeres y hombres, (1,3,4) y la segunda, después del cáncer colorrectal, entre las neoplasias del tracto gastrointestinal. Se prevé que para el 2030 incrementará su incidencia en un 50 %, y provocará más muertes que el cáncer de próstata, colon y mama.(1)
El cáncer pancreático constituye la neoplasia más letal que puede padecer un ser humano. De hecho, en estudios de supervivencia realizados en la última década se plantea que su incidencia es prácticamente igual a su mortalidad.(5) Tiene una de las tasas más bajas de supervivencia relativa a cinco años entre todos los tipos de cáncer,(3,6) y sin tratamiento, la sobrevida a los cinco años es menor al 10 %.(4,7)
En Europa, esta neoplasia es la séptima en orden de frecuencia, y en los países que conforman la Unión Europea, 11,6 por cada 100 000 hombres son diagnosticados por esta enfermedad cada año.(8) En los Estados Unidos constituye la cuarta causa de muerte por cáncer con 37 600 muertes en el 2011,(5) por lo que es informada como una de las principales causas de muerte relacionadas con cáncer en este país.(9) En países industrializados como España y Estados Unidos, la frecuencia en relación al sexo es de 2,2 % en el masculino y 2,7 % en el femenino, respectivamente.(8) En Argentina, el cáncer de páncreas es la cuarta causa de muerte por neoplasia maligna.(10)
En Cuba, el Anuario Estadístico de Salud de 2019 lo informa como la novena causa de muerte por tumores malignos, con una tasa de mortalidad de 8,2 y 7,7 para el sexo masculino y femenino, respectivamente, cifras mayores que las informadas por el anuario de 2016 (7,7 para el sexo masculino y 7,3 para el femenino).(11,12)
En la provincia de Villa Clara y en el Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico «Arnaldo Milián Castro» de Santa Clara, Villa Clara, se carece de registros para el cáncer de páncreas.
La resección continua constituye la única alternativa válida para conseguir la curación en el cáncer de páncreas, pues ni la quimioterapia ni la radioterapia han demostrado un efecto beneficioso marginal; por otra parte, la terapia génica y la inmunoterapia constituyen solo una esperanza.(3)
Aproximadamente el 10-20 % de los pacientes con cáncer de páncreas tienen enfermedad resecable,(4,13) y a pesar de que las técnicas quirúrgicas han mejorado, el 90 % de los pacientes sometidos a resección quirúrgica presentarán recurrencia.(4) Por tanto, la identificación de las lesiones precursoras y la resección completa del tumor deben realizarse en el momento adecuado para conseguir una mayor supervivencia a largo plazo.(3)
Esto se debe a que, en la actualidad, no existe un programa preventivo adecuado para su diagnóstico, por lo que, si se presenta la enfermedad, esta aparece en estadios avanzados, y el tratamiento paliativo es la única alternativa.(3)
El CP es un problema de salud grave que se encuentra en constante investigación; cada vez son mayores los esfuerzos por lograr aumentar la sobrevida de los pacientes, lo cual incentiva a los investigadores al estudio frecuente de esta enfermedad. Las resecciones pancreáticas mayores son procedimientos que se asocian a una alta tasa de complicaciones postoperatorias. El tratamiento curativo de los TP en muchos casos pasa por esta técnica quirúrgica. Su supervivencia es limitada y si esto se asocia a las complicaciones de intervención, su esperanza de vida disminuiría drásticamente. Por tales motivos, es necesario realizar esta revisión bibliográfica, pues contribuirá con información actualizada y detallada a futuras investigaciones. Para ello se perseguirá como objetivo recopilar información sobre la morbilidad y mortalidad en pacientes con cáncer de páncreas que fueron sometidos a pancreatectomías.
MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica de la literatura disponible. Los artículos se identificaron a través de la búsqueda automatizada en las bases de datos: PubMed (3), SciELO (8) y Google académico (15), en el período de enero a junio de 2020 (meses en los que se realizó la búsqueda por parte del investigador). En la búsqueda fueron utilizadas las siguientes palabras clave: cáncer pancreático, morbilidad, mortalidad, y pancreatectomías. Fueron seleccionados 26 textos científicos, escritos en idioma español (20) e inglés (6), los cuales habían sido publicado entre el año 2010 a 2020 (23 artículos electrónicos y tres tesis). Se empleó el método de análisis de publicaciones para extraer información relevante; se realizó el ordenamiento y la combinación de la información recolectada.
DESARROLLO
El cáncer pancreático tiene el peor pronóstico de todos los tumores malignos con solo 5 % de supervivencia a los cinco años de diagnosticados los pacientes. En Estados Unidos de América en 2016, se hicieron 37 680 diagnósticos, y de ellos, 34 290 pacientes murieron por esta enfermedad.(8)
La mayoría de los CP son tumores exocrinos (95 %), y el tipo más frecuente (85 %) es el adenocarcinoma pancreático.(2,3) De manera general, estos tumores empiezan a desarrollarse en los conductos del páncreas y se denominan adenocarcinomas ductales, este posee uno de los peores pronósticos de todos los cánceres.(3,14) Es menos común cuando el tumor comienza a desarrollarse en los acinos, denominándose adenocarcinoma acinar. Entre el 60 %-70 % de los adenocarcinomas pancreáticos surgen de la cabeza del páncreas, y el resto, se encuentran en el cuerpo (15 %) y en la cola (15 %). El resto de los tumores exocrinos son menos comunes (carcinomas adenoescamosos, carcinomas de células en anillo de sello, carcinomas no diferenciados de células gigantes, carcinomas de células escamosas y carcinomas no diferenciados). El grupo menos frecuente (menos de 5 %) corresponde a los tumores endocrinos del páncreas o tumores neuroendocrinos (menos de 1 en 100 000 personas).(3, 15) Otro tipo especial de cáncer es el ampular o carcinoma de la ampolla de Váter.(3)
Los factores de riesgo son: el sexo, pues afecta algo más a los hombres que a las mujeres, la edad avanzada, el consumo del tabaco y la raza negra.(2)
La causa del cáncer pancreático es confusa, aunque varios riesgos ambientales se han asociado a su mayor incidencia. El factor de riesgo más notable se ha relacionado con el consumo del tabaco. Varios estudios epidemiológicos han mostrado una asociación entre la cantidad y la duración del consumo de tabaco y un mayor riesgo de cáncer pancreático. Los fumadores se enfrentan a un riesgo mucho mayor de sufrir adenocarcinoma pancreático comparado con los no fumadores. Este riesgo parece una asociación lineal, de modo que la incidencia de cáncer pancreático se relaciona directamente con el número de paquetes/años fumados (paquetes/día por número de años de consumo del tabaco). Como en otros cánceres, el riesgo de cáncer pancreático persiste muchos años más allá del cese del consumo del tabaco. Con los años han surgido otros factores, como: la pancreatitis crónica, la diabetes y la exposición ocupacional, que se ha considerado que contribuyen a un mayor riesgo de padecer cáncer pancreático; sin embargo, los datos poblacionales han sido algo polémicos. Es probable que estos factores se asocien a un riesgo elevado, pero la magnitud de riesgo es incierta. La obesidad ha pasado recientemente a ser objeto de investigación pues varios autores han encontrado que los pacientes obesos pueden tener un riesgo hasta tres veces mayor de sufrir cáncer pancreático que los sujetos no obesos. No queda claro si la propia obesidad o uno de los trastornos asociados relacionado con ella se asocian a la mayor incidencia de cáncer pancreático observada en esta población.(2,3)
Son varios los factores de riesgo hereditarios que se asocian a un mayor riesgo de sufrir cáncer pancreático (Anexo 1).
Los síntomas más tempranos son: anorexia, pérdida de peso, malestar abdominal y náuseas, pero las manifestaciones específicas se desarrollan después de la invasión u obstrucción de estructuras cercanas. El hallazgo físico más común es la ictericia, la cual, junto a la pérdida de peso y el dolor epigástrico, constituyen la tríada más importante en cáncer de páncreas. La mayoría de estas neoplasias se localizan en la cabeza del órgano, y la obstrucción de la porción intraduodenal del conducto biliar común provoca: ictericia, acolia, coluria y prurito. La hepatomegalia y la vesícula biliar palpable también podrían estar presentes. En estadios avanzados es más evidente el desgaste muscular, la caquexia, y un hígado palpable nodular, debido a la metástasis, al nódulo de Virchow, la adenopatía periumbilical y la ascitis (15 %).(16,17,18)
Existen varios estudios de laboratorio que son útiles como: bilirrubina total y fraccionada, fosfatasa alcalina, gamma glutamil transferasa y lactato deshidrogenasa, cuya elevación indicarían obstrucción del conducto biliar. La lipasa y amilasa sérica usualmente se encuentran dentro de límites normales en pacientes con lesiones localizadas y tempranas;(16,17,18) en estadios avanzados se podría encontrar anemia normocrómica e hipoalbuminemia. El marcador tumoral CA19-9 ayuda al diagnóstico y seguimiento de los pacientes, la tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal con contraste endovenoso es un método no invasivo para diagnóstico y estatificación, ya que brinda información de la lesión primaria y metastásica. Otras investigaciones como el ultrasonido endoscópico con toma de biopsia y el Angio TAC, complementarían el estudio y la conducta terapéutica. La elastografía guiada por ultrasonografía endoscópica es considerada una herramienta útil en la evaluación de las lesiones sólidas pancreáticas.(16,17,19,20)
La imagen es clave en la caracterización de la lesión focal, la estatificación inicial, la elaboración de un plan terapéutico y la evaluación de la respuesta al tratamiento. Las pruebas empleadas en el estudio de los pacientes con neoplasia de páncreas son: ecografía, tomografía computarizada multicorte (TCMC), la resonancia magnética (RM), ecoendoscopia, y tomografía computarizada por emisión de positrones (TC-PET).(21)
Como resultado del aumento de resonancias magnéticas (RM) y tomografías axiales computarizadas (TAC) abdominales que se realizan actualmente, se ha experimentado un aumento en el número de lesiones pancreáticas diagnosticadas.(22)
No obstante, según lo revisado, esto no es suficiente, y el reto se mantiene vigente si se tiene en cuenta, como plantea la autora Gamarra Samaniego RA y colaboradores,(23) que el páncreas es un órgano retroperitoneal, y que el diagnóstico de las neoplasias a este nivel se hace tardío en la mayoría de los casos.
A medida que crecen los tumores pancreáticos, estos pueden invadir los órganos cercanos o pueden diseminarse a los ganglios, hígado u otros lugares del abdomen.(2)
Lo anterior evidencia que este tipo de neoplasias se presentan, en la mayoría de las veces, en estadios avanzados de la enfermedad, y se deduce que es alto el porciento de casos de cáncer irresecable, los cuales solo podrán ser sometidos a un tratamiento paliativo.
Se conoce que solo 7 % de los casos se identifican cuando el tumor todavía está confinado al sitio primario (estadio localizado). Sin embargo, el 26 % se diagnostican cuando se diseminó a los ganglios regionales o cuando hizo extensión directa fuera del sitio primario, 52 % cuando la enfermedad localmente está avanzada o cuando provocó metástasis a distancia (estadios III y IV). En el restante 15 % se desconoce la información para su estatificación.(8)
La resección constituye la única alternativa válida para conseguir la curación en el CP, puesto que ni la quimioterapia ni la radioterapia han demostrado un efecto beneficioso marginal; en cambio, la terapia génica y la inmunoterapia constituyen solo una esperanza. Por tanto, la identificación de las lesiones precursoras y la resección completa del tumor deben realizarse en el momento adecuado para conseguir una mayor supervivencia a largo plazo. Las complicaciones tras una cirugía de resección pancreática son muy variadas e incluyen, además de las complicaciones médicas y quirúrgicas comunes, a las que pueden aparecer en cualquier postoperatorio de cirugía abdominal mayor (clasificación de Clavien-Dindo), otras pertenecientes a un grupo específico en relación a estos procedimientos, como son: fístula pancreática (FP), hemorragia postpancreatectomía (HPP) y retraso del vaciamiento gástrico (RVG), según definieron el grupo de expertos del International Study Group of Pancreatic Surgery.(3)
Lo anterior evidencia la necesidad del conocimiento de factores pronósticos de morbilidad y mortalidad en pacientes sometidos a una recesión pancreática.
En los últimos años, las indicaciones para la cirugía pancreática han aumentado, principalmente por tres motivos. En primer lugar, porque los tumores malignos pancreáticos han pasado de ser una contraindicación para la cirugía a poder operarse; en segundo lugar, porque se operan tumoraciones que antes se diagnosticaban con menos frecuencia, y en tercer lugar, porque se operan pacientes de edades extremas.(3)
La cirugía pancreática es un procedimiento complejo y técnico relacionado con los aspectos diagnósticos, quirúrgicos y perioperatorios. Su centralización en instituciones especializadas ha conducido a tasas de mortalidad aceptables por debajo del 5 %. Además, para lograr bajos índices de morbilidad y mortalidad se requieren técnicas quirúrgicas altamente estandarizadas y un estrecho cuidado perioperatorio y postoperatorio.(3)
Las técnicas quirúrgicas que se llevan a cabo para intentar lograr la resección de tumores pancreáticos siguen dos vertientes: una que consiste en una enucleación tumoral, indicada solo para aquellos tumores pancreáticos benignos pequeños que no tengan afectada ninguna estructura adyacente ni el ducto pancreático, y otra en la que se llevan a cabo grandes resecciones pancreáticas con linfadenectomía asociada, como son: la duodenopancreatectomía total (DPT), la duodenopancreatectomía cefálica (DPC) y la pancreatectomía distal/corporo-caudal.(2,3)
La pancreatectomía total puede realizarse de forma segura con una baja mortalidad. La supervivencia la predicen los hallazgos anatomopatológicos subyacentes. Los pacientes sometidos a una pancreatectomía total por adenocarcinoma tienen una evolución uniformemente mala. Los sometidos a pancreatectomía total por enfermedad benigna o variantes no adenocarcinomatosas pueden tener una supervivencia a largo plazo. En pacientes que precisan pancreatectomía total por carcinoma ductal, la supervivencia es tan mala como para cuestionar el valor de la intervención.(2)
De lo anterior se deriva que la histología de la lesión influye en la morbilidad y mortalidad de los pacientes sometidos a una pancreatectomía total.
La DPC difiere de un procedimiento total en que el cuerpo y la cola del páncreas se conservan. Se ha denominado al procedimiento de Whipple resección proximal, pero este término es ambiguo. La cabeza del páncreas es proximal en el sentido del desarrollo, pero distal en términos del flujo secretor en los conductos pancreáticos.(2)
La DPC se introdujo por primera vez por Codivilla y Kausch para el tratamiento de los tumores periampulares y de la cabeza del páncreas.(4,24) La técnica se popularizó a partir de 1935 por Allen O. Whipple. Sin embargo, los resultados en cuanto a morbilidad y mortalidad fueron tan elevados que Crile y Shapiro publicaron que la cirugía paliativa tenía iguales o mejores resultados que la DPC en tumores de páncreas resecable y, por tanto, esta no se debía realizar. Desde principios de los años 80, cirujanos de centros de referencia que tenían un creciente interés por la cirugía pancreática comenzaron a presentar resultados en los que la mortalidad bajó de forma destacada. Entonces, se comenzó a reconsiderar esta técnica quirúrgica en la indicación de los tumores periampulares. La progresión ha sido tan clara, que en el año 2006 Lillemoe publicó un artículo sobre la era dorada de la DPC. Gracias a esta evolución, durante la última década, las indicaciones de la DPC se han expandido.(24)
Actualmente, está demostrado que centros de alto volumen presentan una morbilidad inferior al 60 % y una mortalidad menor del 5 %.(4,24)
Las modificaciones técnicas se han hecho para controlar la morbilidad, como las relacionadas con la anastomosis pancreática, la cual se ve reflejada en la disminución del tiempo quirúrgico y de la pérdida de sangre.(4)
Esta es una operación compleja, agravada con una importante incidencia de complicaciones y con cifras significativas de mortalidad. Así, en una reciente revisión francesa, que incluye 12 670 DPC operadas entre 2007 y 2012, se encontró una mortalidad a 90 días de 9,2 %. En España, según datos del Ministerio de Sanidad, la mortalidad media intrahospitalaria a 30 días es similar. Además, la morbilidad postoperatoria es muy elevada y puede llegar al 59 %, con un 27 % de sucesos graves. Estas elevadas tasas de complicaciones postoperatorias y de mortalidad han propiciado un creciente interés por la centralización de las resecciones pancreáticas en centros de referencia con alto volumen de pacientes, en los que se informa una mortalidad que oscila entre el 1 y 4 %.(25)
Sergio Valle López(3) en su análisis descriptivo de las recesiones pancreáticas mayores plantea que la centralización en instituciones especializadas, disminuye la mortalidad por debajo del 5 % y que la DPC presenta una mortalidad pequeña siempre que el cirujano practique más de 5 al año. En su estudio encontró que la DPC fue la técnica más realizada, lo que coincide con la mayoría de los estudios; la fístula pancreática, el retardo del vaciamiento gástrico y la hemorragia, fueron las complicaciones más comunes en cualquier tipo de pancreatectomías, y tuvieron mayor incidencia, como es de esperar, en las DPC. La mediana de estadía postoperatoria de los pacientes estuvo en el orden de los 10. También enfatizó en los programas llamados Fast Track Surgery que intentan reducir la estancia hospitalaria, e incluso las complicaciones postoperatorias. Sarmiento Olazabal(26) expresó que las complicaciones en pacientes operados de Whipple rodea el 30-50 %, lo que lleva a la fístula pancreática a ser la causa más importante de morbilidad y mortalidad.
La introducción en los últimos 10 años del concepto de Fast Track Surgery o recuperación precoz tras la cirugía, ha cuestionado las tradiciones y los dogmas del tratamiento y cuidado postoperatorio. Sus fundamentos están en los principios de la Medicina basada en la evidencia; sus objetivos son: disminuir la morbilidad postoperatoria, reducir la estancia hospitalaria y conseguir una reincorporación más precoz a la vida laboral. Para su aplicación se requiere la colaboración de un equipo multidisciplinario que permita un control óptimo del dolor, una movilización temprana del paciente y una normalización precoz de la función digestiva. Diversos estudios han demostrado la efectividad de este programa en la resección de colon. Recientemente, se ha planteado la Fast Track Surgery en la cirugía pancreática con resultados alentadores. Los aspectos más relevantes de estos protocolos se recogen en el Anexo 2.(24)
Domínguez-Comesaña y colaboradores(25) utilizan varias variables como: el porciento de transfusión intra y postoperatoria y la estancia media postoperatoria, para analizar la curva de aprendizaje en los resultados de las DPC.
Por lo anterior, se puede deducir la importancia de lograr la reducción al mínimo del sangrado transoperatorio.
Rafael Medrano-Guzmán y colaboradores(4) hacen énfasis en su estudio de morbilidad y mortalidad de la DPC en pacientes con cáncer de páncreas y tumores periampulares, en el Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, de 2008 a 2013, sobre el aumento de la supervivencia y su asociación a los factores pronósticos de sobrevida:
- factores demográficos (edad, sexo y raza).
- factores perioperatorios como: el tipo de resección, la pérdida estimada de sangre,
las transfusiones de paquetes globulares, el tiempo quirúrgico, la experiencia del cirujano y
la terapia adyuvante.
- factores histopatológicos como: el tamaño del tumor, la ploidía del ADN, el
grado histológico, la invasión neural o linfovascular, el estado del ganglio linfático y los
márgenes de resección.
CONCLUSIONES
La mayoría de los autores concuerdan en que el diagnóstico precoz, las mejores técnicas quirúrgicas en manos de cirujanos entrenados, la disponibilidad de unidades de cuidados intensivos, cuando son necesarias, y la aplicación de medidas encaminadas a disminuir la estancia hospitalaria, son los aspectos principales para la obtención de índices de morbilidad y mortalidad quirúrgica menores en los pacientes que fueron sometidos a pancreatectomías.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Recibido: 18/05/2021
Aprobado: 25/01/2022
Ariel Oscar Pérez García. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico «Arnaldo Milián Castro». Santa Clara. Villa
Clara. Cuba. Correo electrónico: yoiseldl@gmail.com
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