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INFORME DE CASO
Tercer molar heterotópico en el cóndilo mandibular derecho asociado a un quiste dentígero
Heterotopic third molar in the mandibular condyle associated with a dentigerous cyst
Dr. Reynaldo E. Delys Fernández1, Dr. Yuniesky Jiménez Rodríguez2, Dr. Rafael Coca Granados2
1.
Especialista de Primer y Segundo Grados en Cirugía Maxilofacial. Profesor
Auxiliar. Hospital Provincial Universitario “Arnaldo Milián Castro”.
Santa Clara, Villa Clara. Correo electrónico: reinaldodf@hamc.vcl.sld.cu
2. Especialista
de Primer Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Provincial Universitario
“Arnaldo Milián Castro”. Santa Clara, Villa Clara.
3. Especialista
de Primer Grado en Cirugía Maxilofacial. Instructor. Hospital Provincial
Universitario “Arnaldo Milián Castro”. Santa Clara, Villa Clara.
DeCS: tercer
molar, cóndilo mandibular, quiste dentígero
DeCS: molar third, mandibular condyle, dentigerous cyst
El desarrollo de
los dientes comienza con la migración de las células de la cresta
neural hacia el maxilar y la mandíbula; es un proceso continuo en el
que intervienen el ectodermo y el mesodermo de la cavidad bucal; esto ocurre
hacia la sexta semana de vida intrauterina, y es el primer indicio del desarrollo
dental1. Una serie de complejas interacciones entre estos tejidos resultará
en la formación del diente maduro. Cuando esta interacción es
anormal durante el desarrollo, podría resultar en la formación
y erupción de un diente ectópico.1-4
Según
la Organización Mundial de la Salud (OMS), la retención dentaria
se define como todo diente que, llegada la época normal de erupción,
se encuentra detenido parcial o totalmente y permanece en el maxilar sin erupcionar;
se dice que un tercer molar está en situación ectópica
cuando se encuentra retenido cerca de su localización habitual, y se
habla de heterotópico cuando está alejado de esta localización;5
es infrecuente encontrar terceros molares en posición heterotópica.
En una reciente consulta a la literatura mundial, solo se informan 14 casos
de terceros molares en la región condílea.6
El término de quiste dentígero designa a un quiste que contiene la corona de un diente no erupcionado o una anomalía dentaria, como un odontoma; este fue descrito inicialmente por Paget en 1863; es un quiste odontogénico de malformación y origen epitelial, según la clasificación de los tumores realizada por la OMS.7 Existen varias teorías que tratan de explicar su origen:
1. Por acumulación
de líquido entre el órgano del esmalte y la corona del diente.
2. Por la
proliferación quística de los islotes en la pared del tejido conectivo
del folículo dental o, incluso, fuera de este, para luego unirse y formar
una cavidad quística alrededor de la corona dental.
3. Por degeneración
del retículo estrellado durante la odontogénesis; también
se habla del origen extrafolicular en la formación quistica.7,8
Motivados por la localización atípica de este tercer molar, y al no tener referencias de otros pacientes con similares características en nuestro país, y por ser pocos los casos documentados a nivel mundial, se decidió realizar la presentación de esta paciente.
Presentación del paciente
Paciente femenina
de 64 años de edad, con antecedentes de buena salud anterior, que acude
a consulta de Cirugía Máxilo-Facial del Hospital “Arnaldo
Milián Castro” remitida de su área de salud en la ciudad
de Santa Clara, por presentar secreciones intraorales purulentas a nivel de
los molares inferiores derechos.
Antecedentes
Patológicos Familiares: No refiere. Antecedentes Patológicos Personales:
No refiere; no se recogen en el interrogatorio datos de interés, ni menciona
antecedentes de extracción de terceros molares; tampoco alude a antecedentes
de trauma ni de enfermedades durante la niñez y la juventud; no tiene
hábitos nocivos para su salud.
Se le realiza
examen físico, mediante el cual se evidencia que es edente parcial superior
e inferior, presenta obturaciones metálicas en piezas dentales remanentes;
a nivel de la región retromolar derecha, se observan secreciones purulentas
y trayecto fistuloso; no existen otras alteraciones ni deformidad regional;
se decide realizar radiografía periapical, que no aporta suficientes
datos para arribar a un diagnóstico imaginológico. Se indica radiografía
panorámica (Figura 1) donde se puede observar imagen
radiolúcida unilocular que abarca la mayor parte de la rama ascendente
derecha e imagen radiopaca que ocupa el área del cóndilo mandibular,
compatible con un diente retenido (tercer molar).
Se realiza biopsia incisional de la lesión radiolúcida (# 12297/11) en la que se informa quiste residual; se efectúan exámenes complementarios de química sanguínea cuyos valores se encontraban dentro de limites normales. Es evaluada por las especialidades de Geriatría y Anestesia que emiten su aprobación para el procedimiento quirúrgico. Con estos elementos clínicos, radiográficos y anatomopatológicos, se discute en colectivo y se decide la exéresis del molar y de la lesión asociada por vía extraoral. Previo consentimiento informado a la paciente, y mediante anestesia general, se accede al cuerpo mandibular por la vía de Risdon, lo que facilitó la exposición de la rama ascendente para realizar la ostectomía a nivel del ángulo. Se observa la corona clínica del molar en el cuello del cóndilo y el área de tejido fibroso compatible con material capsular, que provocan la lisis de la pared interna de la rama mandibular (Figura 2); la pared externa de la rama ascendente se encuentra conservada (Figura 3). Se recibe el resultado anatomopatológico de la biopsia (# 6975/12) en el que se informa quiste dentígero. La paciente evoluciona satisfactoriamente.
Comentario
El origen de la
erupción ectópica es desconocido, aunque hay varias teorías
que tratan de explicarlo, como la discrepancia óseo dentaria por la evolución,
la presencia de quistes, trauma, infección y anomalías del desarrollo,
incluidos los factores genéticos y ambientales,9 teorías que se
basan en la erupción aberrante por trauma y formación ectópica
de los gérmenes.3 Otros autores tratan de explicar la localización
heterotópica de los terceros molares asociados a quistes dentígeros,
a la presión ejercida por el fluido intraquístico que desplaza
el molar;5 a pesar de la localización a nivel condílea del molar,
en esta paciente se produjo una fístula a nivel del segundo molar, lo
que coincide con otros autores consultados.5
Se debe realizar
el diagnóstico diferencial con entidades que presenten similar patrón
radiográfico, y el ameloblastoma uniquístico se encuentra en el
primer análisis; en este se observa una imagen osteolítica con
bordes bien definidos, que en ocasiones presenta un diente incluido intralesional;
En relación con la conducta médica, ante un tercer molar heterotópico
con retención muda se debe evaluar el riesgo-beneficio, y considerar
el procedimiento quirúrgico y el conservador; este último incluye
la observación y el seguimiento clínico y radiográfico
del paciente. Ante la presencia de una retención heterotópica
sintomática de un tercer molar, se prefiere el tratamiento quirúrgico.
Se pueden
emplear varias vías de acceso, en dependencia de la localización
de la retención: se ha mencionado la vía intraoral, la endoscópica
y la extraoral. En esta paciente, se optó por la variante externa, dada
la localización del molar y la imposibilidad de lograr la exéresis
de este y de la lesión quística asociada por la vía intraoral.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Moreno García C, Collado López J, Monje Gil F, Serrano Gil H, Morillo Sánchez AJ, Mateo Arias J, et al. Tercer molar ectópico a nivel de región infraorbitaria-seno maxilar. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac [internet]. 2007 mayo-jun. [citado 21 nov. 2012];29(3):[aprox. 5 p.]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-05582007000300009&lng=es
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5. López-QuiLes J, López C, Baca R. Tercer molar ectópico en el ángulo de la mandíbula: caso clínico y revisión de la literatura. Cient Dent. 2008;5(2):123-7.
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7. Morales Navarro D, Sánchez Acuña G, Rodríguez Lay L. Presentación clínica atípica de un quiste dentígero. Rev Cubana Estomatol [internet]. 2009 oct.-dic. [citado 27 ene. 2012];46(4):[aprox. 4 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072009000400013&lng=es&nrm=iso
8. Antunes Freitas D, Vergara Hernández CI, Díaz Caballero A, Comino Mol V, Ferreti Bonan PR. Quiste dentígero asociado con un diente ectópico en el seno maxilar: Reporte de un caso y revisión de la literatura. Av Odontoestomatol. 2011 nov.-dic.;27(6).
9. Medrano Montero J, Ávila Ávila N. Presentación del tratamiento a un paciente con retención dentaria. Correo Científ Méd Holguín [internet]. 2009 [citado 19 jul. 2012];13(4):[aprox. 4 p.]. Disponible en: http://www.cocmed.sld.cu/no134/no134presc1.htm
Recibido: 5 de
enero de 2013
Aprobado:
28 de abril de 2013
Dr. Reynaldo E. Delys Fernández. Especialista de Primer y Segundo Grados en Cirugía Maxilofacial. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Universitario “Arnaldo Milián Castro”. Santa Clara, Villa Clara. Correo electrónico: reinaldodf@hamc.vcl.sld.cu
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