aMedicentro 1998, 2(3)

HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE CLINICOQUIRÚRGICO

SANTA CLARA. VILLA CLARA.

CRIPTOCOCOSIS MENÍNGEA. ESTUDIO CLINICOMORFOLÓGICO EN 12 AÑOS.

Por:

Dr. Rafael D. Castillo García¹, Dra. Ada A. Aparicio Rodríguez², Dr. Eliecer Anoceto Armiñana³, Dra. María Luisa García Gómez³, Dr. Esteban Terry Romero⁴ y Dr. Alfredo Herrera Artiles¹

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1. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Instructor. ISCM-VC.

2. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.

3. Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Asistente. ISCM-VC.

4. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor ISCM-VC.

 

Resumen

La meningitis criptocócica es considerada la más frecuente de las infecciones fúngicas del Sistema Nervioso Central, aunque es una enfermedad poco frecuente en nuestro medio. En este trabajo se dan a conocer tres pacientes que fallecieron a causa de esta enfermedad en el Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico de Santa Clara en los últimos 12 años (1982-1994), de un total de 13 561 necropsias realizadas. Dos de ellos padecían de diabetes mellitus, y el tercero era una mujer con antecedentes de buena salud. La cefalea y los vómitos fueron las más relevantes formas de presentación, y en el 33% de los pacientes hubo manifestaciones respiratorias. No se realizó el diagnóstico en el 66,6% de los casos. La demora o la equivocación en el diagnóstico contribuyeron a la rápida diseminación, y por consiguiente, a la muerte de los enfermos.

Descriptores DeCS:

CRIPTOCOCOSIS

MENINGITIS CRIPTOCÓCICA

Introducción

La meningitis criptocócica es una forma rara de meningitis producida por el Cryptococcus neoformans, un hongo levaduriforme encapsulado, de distribución mundial^1.

Con frecuencia es aislado en las deyecciones de palomas y otras aves, así como en la superficie de las frutas, leche contaminada y en el suelo². En el ser humano es capaz de producir un estado que varía desde la infección asintomática hasta la meningitis o la sepsis de forma más generalizada^3,4.

El factor determinante en la infección por Cryptococcus neoformans es el estado inmunitario del huésped. Aproximadamente el 50% de los pacientes con infección severa por Cryptococcus tienen algún trastorno subyacente de la inmunidad celular, que los hacen más susceptibles a la misma, pero incluso entre los sanos se ha detectado, en algunos casos, un trastorno de la respuesta linfocitaria al antígeno criptocócico⁵. En los últimos años se ha producido un significativo aumento de esta infección debido, sin dudas, al incremento de los casos de SIDA, en los que ésta es una de las infecciones más frecuentes⁶ También se ha detectado con cierta frecuencia en alcohólicos, diabéticos, pacientes con tratamiento inmunosupresor, lupus eritematoso sistémico, cirrosis hepática y cáncer^3-7.

Las manifestaciones invasivas de este germen suelen comenzar insidiosamente; en la mayoría de los casos existen antecedentes de infección del tracto respiratorio superior o inferior^3,8,9. En el SNC se presenta como una meningitis subaguda o crónica^1,3,10, aunque raramente puede ser aguda, y en estos casos siempre es letal¹¹. Las manifestaciones clínicas de comienzo de mayor incidencia son la cefalea, los trastornos de conducta, ataxia, papiledema y toma de los pares craneales^4,7,12.

Material y Método

En el Departamento de Anatomía Patológica se revisaron 19 561 fallecidos con necropsias en los últimos 12 años (1982-1994), de los cuales 3 de ellos se debieron a criptococosis meníngea. La información necesaria se obtuvo de las historias clínicas y protocolos de autopsias en los cuales se tuvo en cuenta la frecuencia de esta enfermedad, la edad, sexo, antecedentes personales, motivo de ingreso, manifestaciones clínicas e impresión diagnóstica, evolución en sala, exámenes complementarios y hallazgos histológicos.

Resultados

La tabla 1 muestra los grupos de edades, y se observó que no es específica para un grupo determinado.

Tabla 1 Distribución de casos con criptococosis méningea según los grupos de edades.

El sexo masculino fue el más afectado (tabla 2) y la diabetes mellitus, el antecedente más frecuente, mientras que la cefalea fue el síntoma principal al ingreso, así como las manifestaciones neurológicas. El diagnóstico clínico se realizó en un solo caso.

Tabla 2 Criptococosis meníngea según sexo, antecedentes personales,  motivo de ingreso, cuadro clínico e impresión diagnóstica al ingreso.

Fuente: Historias Clínicas. Dpto. de Archivo y Estadísticas.

La tabla 3 destaca las manifestaciones neurológicas como las principales, y en los exámenes complementarios se diagnosticó un caso mediante la tinción con tinta china, que fue positiva en el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR). El diagnóstico definitivo se realizó con el estudio hístico.

Tabla 3 Criptococosis meníngea.Evolución en sala, exámenes complementarios y hallazgos histológicos.

Fuente: Historias clínicas, Departamento de Archivo y Estadísticas.

Discusión

En estos momentos, los métodos serológicos mediante la detección de antígeno de Cryptococus neoformans a través de la aglutinación de partículas de Látex, se considera el método más rápido y específico^1,11,13. También, desde hace años, se ha planteado el estudio del líquido cefalorraquídeo por la tinción con tinta china¹⁴, y el cultivo en el medio de Sabouraud¹⁵. El LCR normal no excluye el diagnóstico, y en caso de infección comprobada es un factor de mal pronóstico. El cultivo positivo es necesario para el diagnóstico definitivo de una meningitis criptocócica^16.

En relación con este proceso infeccioso se citan como factores de mal pronóstico la tinción con tinta china positiva, aumento de la presión del LCR, disminución significativa de la glucosa en el mismo, menos de 20 células por mm³, cultivo positivo de secreciones extraneurales, tumores linforreticulares y enfermedades inmunodepresoras^17,18. Se ha demostrado que la cefalea, como síntoma de presentación, es un factor de buen pronóstico porque obliga a la punción lumbar precoz¹⁹.

La criptococosis en nuestro medio es poco frecuente. Los estudios necrópsicos de los fallecidos con una criptococosis diseminada demuestran que la afección del sistema nervioso central es más llamativa, de forma tal que en algunas ocasiones puede hacer pensar en un tumor maligno primario o metastásico^3,5, como se demuestra en uno de nuestros casos.(Figura).

Figura Estudio microscópico donde se observan Cryptococcus neoformans y signos de edema cerebral (H/E x 40).

Los síntomas respiratorios también pueden estar presentes: tos, expectoración mucoide, hemoptisis, dolor torácico y fiebre en el 25-50 % de los pacientes²⁰.

La meningitis por Cryptococcus neoformans, a pesar de su rareza, es la más frecuente de las infecciones por hongos del SNC, con una frecuencia cada vez mayor que obliga a tenerla en consideración siempre, especialmente en enfermos inmunodeprimidos.

Summary

Cryptococcocic meningitis is considered the most common fungal infection of the central nervous system, although it is not frequent in our environment. A report is made of three patients who died due to this condition in the Provincial Teaching Clinical-Surgical Hospital of Santa Clara city in the last 12 years (1982-1994) of a total of 13 561 necropsies. Two of them suffered from diabetes mellitus and the other one was previously a healthy woman. Cephalalgia and vomiting were the main presenting symptoms, and in 33 % of the patients respiratory manifestations were also present. The diagnosis was not made in 66,6 % of the cases. A delayed or wrong diagnosis contributed to a fast spreading of the infection and thus, to the death of the patients.

Subject headings:

CRYPTOCOCCOSIS

MENINGEAL CRYPTOCOCCOSIS

Referencias bibliográficas

1. Matthiessen L, Marche C, Labrousse F, Trophilme D, Fontaine C, Vedrenne C. Neuropathology of the brain in 174 patients who died of AIDS in Paris Hospital 1982-1988. Ann Med Interne (Paris) 1992;143(1):43-49.
2. Weber A, Schafer R. The Ocurrence of Cryptococcus neoformans in fecal samples from birds Kept in human living areas. Berl Munch Tierarztl Wochenschr 1991;10(12):419-21.
3. Kaminga Y, Shindo K, Ito A, Iizima H. Mycological and clinical study of cryptococcosis in Yokohama City University Hospital during the period from 1965 to 1991. Kansenshogaku-zasshi 1991;65(4):374-80.
4. Jiménez Mejías ME, Fernández A, Alfaro E, Regordan C, Pachón Díaz J. Cryptococcosis of the central nervous system. Clinical and diagnostic characteristics. Med Clin (Barc) 1991;97(16):604-8.
5. Luhr H, Svane S. Pulmonary pseudotumor caused by Cryptococcus neoformans. Tidskr-Nor Laegeforen 1991;111(27):3288-90.
6. Vlassiuk VV, Khokhlov SE, Komarova DV, Barantsevich Ep, Gorshkova GI. Brain cryptococcosis in HIV infection. Arkh Patol 1992;54(1):56-9.
7. Fiorillo AM, Lima RH, Martínez R, Levi CE, Takayanagui OM, Barbieri Neto J. Cryptococcus meningitis : Clinical course, development and histopathologic aspects depending on the predisposing factors. Rev Soc Bras Med Trop 1990;23(1):19-25.
8. Niyongabo T, Aubry P. Simultaneous association of tubercular meningitis and cryptococcal meningitis in an African with human inmmunodeficiency virus HVI positive serology. Med Trop (Mars) 1992;52(2):179-81.
9. Watanabe Y, Shikano A, Ohba M, Ohkubo M, Niwa T. A case of acute cerebellar encephalitis due to cryptococcus neoforms. Rinsho Shinkeigacu 1991;31(6):658-61.
10. Castro Guardiola A, Ocana Rivera I, Gasser Laguna I. 16 cases of infection by Cryptococcus neoformans in patients with AIDS. Enferm Infecc Microbial Clin 1991;9(2):90-4.
11. Lobo T, Acuna G, Espinosa R, León E. Cryptococcosis in acquired immunodeficiency syndrome. Rev Med Chil 1990;118(3):296-9.
12. Ortona L, Antinori A, Tamburrini E. AIDS and the central nervous system : correlations between clinical, radiological and anatomo-pathological aspects. Ann Ital Med Int 1991;6(2):193-202.
13. Gazapo Carretero E, García Aguado C, Adrados de Llano M. Cryptococcosis in AIDS patients : a study of 19 cases. Rev Clin Esp 1992;190(9):450-4.
14. Zalman G, Lechapt E, Milleron B, Denis M, Mayaud C, Akoun G. Pleuropulmonary cryptococcosis disclosing AIDS. Rev Pneumol Clin 1991;47(3):133-6.
15. Pedrol E, Mallolas J, González Clemente JM. Cryptococcosis : presentation of 26 cases. Med Clin (Barc) 1992;98(10):361-5.
16. Casado MA. Cryptococcomas cerebrales en un paciente con meningitis por cryptococo. Neurología 1987;2(supl 1):41.
17. Cryptococcosis and AIDS (Editorial). Lancet 1988;1(8600):1434-6.
18. Lanfont A. Overwhelming myocarditis due to Cryptococcus neoformans in an AIDS patients (Letter). Lancet 1987;2(8568):1145-46.
19. Izzo E, Piccinino R, Caruso I, Bisogno A, Pesce G, Liberti A. Clinical description of 3 cases of cerebral cryptococcosis in patients with AIDS treated with fluconazole. Rev Eur Sci Med Farmacol 1991;13(3-4):173-7.
20. Echevarría A, Pinzón V, Toro J, Díaz Issacs M. Pulmonary cryptococcosis. Rev Med Panamá 1991;16(1):50-6.