Medicentro 2011;15(2)

 

 

HOSPITAL PEDIÁTRICO UNIVERSITARIO

“JOSÉ LUIS MIRANDA”

SANTA CLARA, VILLA CLARA

 

 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

 

BACTERIEMIA NOSOCOMIAL ASOCIADA CON CATETERISMO VENOSO CENTRAL. FACTORES DE RIESGO EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

 

 

Por:

 

MSc. Dr. Ariel Moya Machado¹, MSc. Dra. Magalys Molina Díaz², MSc. Dra. Norma Gómez García³, MSc. Dra. Mirtha U. Gutiérrez Fernández⁴, MSc. Onélida C. Mauri Rodríguez⁵ y Lic. Mailé González Docina⁶

______________

1.       Especialista de II Grado en Pediatría. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Pediátrico Universitario  “José Luis Miranda”. Santa Clara, Villa Clara. Instructor. UCM-VC. e-mail: arielmm@hped.vcl.sld.cu

2.       Especialista de I Grado en Pediatría y en Medicina General Integral. Máster en Atención Integral al Niño. Hospital Pediátrico Universitario “José Luis Miranda”. Santa Clara, Villa Clara. Instructora. UCM-VC. Santa Clara, Villa Clara.

3.       Especialista de II Grado en Pediatría y en Medicina Intensiva y Emergencia. Máster en Atención Integral al Niño y en Enfermedades Infecciosas. Hospital Pediátrico Universitario “José Luis Miranda”. Santa Clara, Villa Clara. Profesora Auxiliar. UCM-VC. e-mail: terainter@hped.vcl.sld.cu

4.       Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Sectorial Municipal de Salud. Santa Clara, Villa Clara. e-mail: mirthagf@hped.vcl.sld.cu

5.       Licenciada en Enfermería. Máster en Enfermedades Infecciosas. Centro Provincial de Higiene y Epidemiología. Santa Clara, Villa Clara.

6.       Licenciada en Enfermería. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Pediátrico Universitario  “José Luis Miranda”. Santa Clara, Villa Clara.

 

 

Resumen

 

Las infecciones del torrente sanguíneo (bacteriemias) constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad hospitalarias. Objetivo: Caracterizar epidemiológicamente los episodios de bacteriemia nosocomial asociada con cateterismo intravascular en cuidados intensivos pediátricos. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo analítico en la sala de cuidados intensivos del Hospital Pediátrico “José Luis Miranda”, desde enero de 2003 a diciembre de 2007, que incluyó a 453 pacientes. Se determinaron tasas, densidad de incidencia y se analizaron factores de riesgos, estadía y mortalidad. Resultados: 96 pacientes desarrollaron 122 episodios de bacteriemia y 90 (74 %) tuvieron criterios microbiológicos. Los factores de riesgo asociados fueron: tener cateterismo múltiple, permanencia con el catéter superior a 7 días, alimentación parenteral, ventilación mecánica prolongada, transfusiones previas e intervenciones quirúrgicas. Predominaron los aislamientos de estafilococos coagulasa negativo en 33 (36,7 %). La estadía previa a la inserción del catéter fue de 4,0 ± 9,4 días para los sanos y 11, 6 ± 24,6 días en los enfermos (p = 0,000); la estadía definitiva fue de 56,1 ± 62,4 días en los enfermos versus 24,6 ± 31,7 días en los sanos (p = 0,000). La mortalidad de ese grupo fue superior (26 %). Conclusiones: Existen múltiples factores dependientes e independientes sobre los que deben volcarse las acciones para prevenir y disminuir la mortalidad por bacteriemias asociadas con catéteres en niños ingresados en cuidados intensivos.

 

Descriptores DeCS: BACTERIEMIA INFECCION HOSPITALARIA/epidemiología CATETERISMO VENOSO CENTRAL FACTORES DE RIESGO CUIDADOS INTENSIVOS

Subject headings: BACTEREMIA CROSS INFECTION/epidemiology CATHETERIZATION, CENTRAL VENOUS RISK FACTORS INTENSIVE CARE

 

 

Introducción

 

La utilización de accesos vasculares es una práctica indispensable en los hospitales para administrar medicamentos, líquidos, sangre o sus productos derivados y para la alimentación parenteral y los controles hemodinámicos en pacientes graves. Las infecciones del torrente sanguíneo (bacteriemias) nosocomiales constituyen una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad hospitalarias en países desarrollados y representan, además, un importante problema económico por el costo de su tratamiento. Este tipo de infección constituye aproximadamente el 8 % de las infecciones nosocomiales en los Estados Unidos, representa la octava causa de muerte general para todos los grupos de edades y es responsable de cerca de 35 000 muertes cada año^1-3.

Los dispositivos empleados interrumpen la barrera cutánea y permiten que los microorganismos (MO) colonizantes accedan a los tejidos profundos y al torrente circulatorio. En presencia de estos dispositivos intravasculares (DIV) que actúan como cuerpos extraños, los MO, aun los relativamente poco patógenos, pueden producir infecciones importantes^2,4.

La información disponible en nuestro país acerca de estas infecciones en pediatría es insuficiente y generalmente proviene de centros hospitalarios de la capital^5,6. Basándonos en el principio de que cada unidad hospitalaria debe conocer la epidemiología y microbiología de sus infecciones nosocomiales, se realizó el presente estudio con los objetivos de caracterizar los episodios de bacteriemia nosocomial asociada con cateterismo intravascular, en pacientes de una unidad de cuidados intensivos pediátricos; determinar los indicadores específicos de vigilancia para la población seleccionada y establecer las posibles asociaciones entre los factores dependientes e independientes del catéter con el desarrollo de la bacteriemia.

 

 

Métodos

 

Se realizó un estudio prospectivo analítico entre los meses de enero de 2003 y diciembre del 2007. Se incluyeron 453 pacientes, ingresados en el servicio de cuidados intensivos (UTIP) del Hospital Pediátrico Provincial Docente “José Luis Miranda” de Santa Clara, que cumplieron con los siguientes criterios:

 

1.       Estadía hospitalaria mínima de 48 horas en el servicio.

2.       Haber estado sometidos, durante su estadía en la sala, a cateterismo endovascular en cualquiera de sus modalidades.

 

Fueron excluidos todos aquellos pacientes que:

 

1.       Demostraron alguna otra localización de la infección.

2.       Presentaban enfermedades oncohematológicas bajo tratamiento inmunosupresor con recuentos de neutrófilos inferiores a 1 000 células x mm³ (conteo absoluto de neutrófilos).

3.       Hubieran sido admitidos con quemaduras graves extensas.

 

A todos los pacientes seleccionados se les aplicó un formulario diseñado para la obtención de las variables seleccionadas. La información se obtuvo mediante la entrevista directa a pacientes, familiares, médicos y enfermeras y por la revisión de las historias cínicas. Los signos definidos para estos pacientes estuvieron basados en los criterios clínicos y microbiológicos aprobados en las definiciones de bacteriemia nosocomial por el Centro de Control de Enfermedades (CDC, por su sigla en inglés), en 1994. Se establecieron dos grupos: el primero estuvo integrado por 96 pacientes que desarrollaron signos clínicos de infección del torrente durante su estadía o en los primeros siete días después del egreso, y el segundo estuvo constituido por 357 pacientes que no presentaron manifestaciones clínicas.

A cada uno de los pacientes con criterios clínicos se le tomaron, como mínimo, dos muestras de hemocultivos por venas periféricas en sitios diferentes, con un intervalo de 30 min. Los hemocultivos fueron incubados, la siembra en placas se realizó para los líquidos de aspecto claro a las 48 h, a las 72 h y a los siete días en agar chocolate; cuando el contenido del frasco fue turbio, se sembró inmediatamente en medio de MacConkey o agar sangre. La identificación de los agentes se realizó cualitativamente según pruebas fisiológicas. Las muestras en las que hubo sospecha clínica de fungemia se sembraron en agar sabouraud y se identificaron por pruebas fisiológicas a los siete días. Para el cultivo de la punta de catéter se empleó la siembra directa en placa de agar sangre o MacConkey (semicuantitativa de Maki), y se consideraron como positivos los cultivos con más de 15 unidades formadoras de colonias (UFC).

Los datos recogidos en el formulario aplicado se almacenaron en una base de datos creada en el software estadístico SPSS, versión 12.0 para Windows, donde se procesaron y determinaron las frecuencias absolutas y relativas, la media, la desviación estándar, la densidad de incidencia, el riesgo relativo e inferencial según el tipo y distribución de las variables. Para establecer el grado de independencia de las variables cualitativas, se utilizó el estadígrafo Ji cuadrado de bondad de ajuste con niveles de p > 0,05 como independencia estadística y valores de p < 0,05 como dependencia estadística (nivel de significación: α = 95). Para el análisis de las variables cuantitativas, se determinó su distribución mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov; para aquellas con distribución normal se utilizó la prueba de diferencia de medias para dos muestras independientes (t de Student), y se interpretaron los niveles de p > 0,05 sin diferencias significativas, y los valores de p< 0,05 con diferencias significativas (nivel de significación: α = 95). Para el análisis estadístico de las muestras pequeñas o con un patrón de distribución no normal, se utilizó la prueba no paramétrica para dos muestras independientes y el estadígrafo de Mann-Whitney; los niveles de p > 0,05 se interpretaron sin diferencias significativas, y los valores de p< 0,05 como diferencias significativas (nivel de significación: α = 95).

 

 

Resultados

 

Durante el período del estudio egresaron de la Unidad de Cuidados Intensivos 2 346 pacientes (tabla 1); ellos constituyeron el 3,6 % de los pacientes egresados de nuestro hospital. A 1 070 pacientes (45,6 %), fue necesario insertarles un catéter venoso central (CVC) por más de 24 h. Hubo 96 enfermos que desarrollaron bacteriemia (21,2 %) y se informaron 122 infecciones, que representaron 1,3 episodios de bacteriemia por cada paciente infectado. La densidad de incidencia de bacteriemia por paciente fue de 17,4 episodios por cada 100 pacientes cateterizados por más de 24 h, y la densidad de incidencia de bacteriemia por cada 1 000 días/paciente con dispositivo fue de 14,4 episodios por cada 1 000 días de utilización del dispositivo por más de 24 h.

 

Tabla 1 Principales indicadores epidemiológicos. Infecciones del torrente sanguíneo asociadas con dispositivos intravasculares en cuidados intensivos pediátricos.

 

 

UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos

DI: Densidad de Incidencia

* % en relación con el total de egresos de la UCIP

** % en relación con los casos incluidos en el estudio

Fuentes: Registro primario de infecciones nosocomiales en el Hospital “José Luis Miranda”. Departamento de Estadística.

 

En relación con los principales factores de riesgo dependientes del dispositivo (localización anatómica y tiempo de permanencia del catéter), predominaron las inserciones a través de las venas femoral o safena (59,0 %), que fue utilizada en 302 oportunidades (tabla 2). En el grupo de pacientes infectados, la principal localización anatómica fue a través de esta vía, presente en 71 episodios (58,2 %) seguida de otras localizaciones (22,1 %) y de las localizaciones múltiples en 24 pacientes (19,7 %). Cuando se contrastaron las localizaciones en los diferentes grupos, se estableció una fuerte asociación estadística entre las localizaciones múltiples y el grupo infectado [RR: 1,71 (IC: 95; 1,19-2,46, p = 0,006)]. Se evidenció cómo se incrementó significativamente el riesgo relativo de desarrollar una bacteriemia a partir del séptimo día de utilización; este fue de 6,22 veces (IC: 95; 3,52-10,99; p = 0,000).

 

Tabla 2 Factores de riesgo dependientes del dispositivo. Infecciones del torrente sanguíneo asociadas con dispositivos intravasculares en cuidados intensivos pediátricos.

 

 

± DE: Media aritmética de desviación estándar

RR Riesgo relativo

IC: Intervalo de confianza: 95

p: probabilidad

Fuente: Formulario

 

La tabla 3 mostró la relación de los factores no dependientes del catéter con el desarrollo de bacteriemia. El análisis indicó que la utilización de la alimentación parenteral fue el factor que más influyó [RR: 4,02; (IC: 95; 3,11-5,21, p = 0,000), V de Cramer: 0,403]. También el uso de la ventilación mecánica más de 24 h incrementó el riesgo [RR: 2,31 (IC: 95; 1,70-3,13, p = 0,000) V de Cramer: 0,240]; de forma similar ocurrió con el uso de transfusiones [RR: 2,28 (IC: 95; 1,55-3,34, p = 0,000) V de Cramer: 0,199], las intervenciones quirúrgicas [RR: 1,99 (IC: 95; 1,47-2,70, p = 0,000) V de Cramer: 0,197] y el uso de antihistamínicos [RR: 1,81 (IC: 95; 1,32-2,50, p = 0,001) V de Cramer: 0,154]. La terapéutica con inmunosupresores representó un RR de 1,79 (IC: 95; 1,04-1,93, p = 0,026) y la V de Cramer fue de 0,098, mientras que el uso de antimicrobianos de amplio espectro no presentó una asociación estadísticamente significativa [RR: 1,42 (IC: 95; 0,92 -3,46, p = 0,065) V de Cramer: 0,081].

 

Tabla 3 Factores de riesgo no dependientes del dispositivo. Infecciones del torrente sanguíneo a dispositivos intravasculares en cuidados intensivos pediátricos.

 

 

RR: Riesgo relativo

IC: Intervalo de confianza 95

VM: Ventilación Mecánica

p: probabilidad

Fuente: Formulario

 

La estadía hospitalaria, previa a la inserción del dispositivo vascular, fue significativamente superior para los pacientes que desarrollaron bacteriemia (tabla 4); el promedio excedió en más de siete días al grupo de pacientes no infectados (p = 0,000). Se encontraron diferencias altamente significativas en la estadía hospitalaria definitiva, pues el grupo de pacientes que desarrolló bacteriemia duplicó al grupo de los no infectados. La estadía promedio postinfección fue de 33,8 ± 48,6 días. El promedio de estadía hospitalaria antes de desarrollar  la infección fue de 22,2 ± 28,0 días y el intervalo de días que medió entre la colocación del dispositivo y el desarrollo de la bacteriemia fue de 12,1 días.

 

Tabla 4 Indicadores de estadía según grupos de estudio. Infecciones del torrente sanguíneo asociadas con dispositivos intravasculares en cuidados intensivos pediátricos.

 

 

* ± DE: Media aritmética de desviación estándar (días)

p: probabilidad

Fuente: Formulario

 

Aunque sobrevivieron el 90,7 % de los casos estudiados, 42 pacientes tuvieron un desenlace fatal, (tabla 5). De los 96 pacientes incluidos en el grupo que desarrolló bacteriemia, hubo 25 fallecidos (26 %) a diferencia de 17 fallecidos (4,8 %) en el grupo de no infectados. La contrastación de estos resultados evidenció una fuerte asociación entre el desarrollo de episodios de bacteriemia y el incremento significativo de la probabilidad de fallecer, y el riesgo fue de más de tres veces en comparación con el grupo que no desarrolló dichas complicaciones [RR: 3,45 (IC: 95; 2,48-4,78, p = 0,000)].

 

Tabla 5 Evolución de pacientes según grupos de estudio. Infecciones del torrente sanguíneo asociada con dispositivos vasculares en cuidados intensivos pediátricos.

 

 

* Incluye salón de UTIP

RR: Riesgo relativo

IC: Intervalo de confianza 95

P: probabilidad

Fuente: Formularios

 

 

Discusión

 

La bacteriemia representa el principal tipo de infección en pacientes ingresados en unidades de terapia intensiva, supera en términos de morbilidad a las infecciones del tracto respiratorio inferior, las infecciones genitourinarias y las de la herida quirúrgica^7,8. Estudios realizados en nuestro país concuerdan en señalar que las infecciones del torrente sanguíneo representan hasta un 50 % de las infecciones nosocomiales informadas en las terapias intensivas pediátricas, seguidas por las infecciones de heridas quirúrgicas (28,7 %) y la neumonía nosocomial (15,7 %)^5,6.

El Grupo Internacional de Control de las Infecciones (International Infection Control Consortium [INICC]), en un estudio realizado en 173 unidades de cuidados intensivos de América Latina, Asia, África y Europa, desde enero del 2003 hasta diciembre del 2008, informó tasas de 7,6 episodios de bacteriemia asociada con catéter venoso central (BACVC) por cada 1 000 días/CVC, mientras que los informes del Sistema de Vigilancia de las Infecciones en los Estados Unidos durante ese período fueron de solo 2,0 episodios de bacteriemia asociada con catéter venoso central por cada 1 000 días con dispositivo (CVC)^9-11.

La génesis de las bacteriemias en cuidados intensivos es multifactorial. La realización de procedimientos y técnicas cruentas: cirugía de alto riesgo, sondaje vesical, ventilación mecánica, alimentación parenteral central, antibioticoterapia de amplio espectro y, sobre todo, la canalización de vías centrales, son los factores de riesgo fundamentales de sepsis de origen nosocomial^12,13. Los cateterismos y disecciones venosas únicas o múltiples, en especial cuando se realizan en condiciones de emergencia y cuando se utiliza la vía femoral, incrementan el riesgo de bacteriemia^13-15. Otros destacan, dentro de las condiciones asociadas con la infección del torrente sanguíneo en cuidados intensivos pediátricos, el uso previo de antibióticos y la ventilación mecánica¹⁴.

Lakshmi⁸ señaló que la proporción de pacientes con intubación endotraqueal (87,2 vs. 62,8 %, p = 0,0001) y ventilación mecánica (81,4 vs. 44,7 %, p = 0,0001) fue significativamente superior en el grupo de pacientes que desarrolló bacteriemia. Mediante el análisis multivariado, Šuljagić¹⁶ mostró que la ventilación mecánica [RR: 13,04; (IC: 95; 1,974-96,136; p = 0,008)] y el uso de bloqueadores H₂ [RR: 12,16 (IC: 95; 1,748-84,623; p = 0,012)] prevalecieron en los pacientes que adquirieron la bacteriemia en cuidados intensivos. Para Elward y Fraser¹⁷, los factores que incrementaron significativamente el riesgo de BACVC fueron: el cateterismo arterial (OR: 5,7 por cada día de cateterismo arterial, IC: 95; 3,4-9,8) y las transfusiones múltiples de glóbulos rojos (OR: 1,2; IC: 95; 1,1-1,4).

Se reconoce que la estadía hospitalaria es un factor de riesgo para el desarrollo de cualquier tipo de infección nosocomial. Numerosos factores influyen en el riesgo de transmisión: desde las características poblacionales y la estadía promedio hasta la frecuencia de interacción entre el paciente y el personal residente en la sala^7,14. Para Lakshmi y colaboradores⁸, el resultado de su investigación mostró que la estadía hospitalaria fue significativamente mayor en los casos de bacteriemia  comparados con los que no la presentaron (16 días vs. 9 días, p = 0,0001).

Las BACVC ostentan uno de los riesgos más elevados de mortalidad atribuible dentro de las infecciones relacionadas con la atención médica, con rangos variables entre un 23,6 % y un 35,2 %^7,10,18.

Los resultados de los indicadores de vigilancia y el incremento significativo de la mortalidad en los pacientes, relacionado con episodios de bacteriemia asociada con CVC, evidenciaron la magnitud del problema analizado. Los catéteres insertados en múltiples localizaciones estuvieron relacionados con un mayor riesgo de desarrollar la infección. Este riesgo se incrementó significativamente a partir del séptimo día de colocación del dispositivo.

Tener una prolongada estadía de hospitalización antes de la inserción del catéter, la necesidad de utilizar ventilación mecánica de forma prolongada, fórmulas de alimentación parenteral, transfusiones, tratamiento quirúrgico, antiulceroso o inmunosupresor, fueron factores independientes que estuvieron asociados con un incremento del riesgo de desarrollar bacteriemia.

 

 

Summary

 

Blood stream infections (bacteriemias) constitute an important cause of hospital morbidity and mortality. Objective: To characterize epidemiologically Nosocomial bacteriemia episodes associated with intravascular catheterization in pediatric intensive cares. Methods: An analytical and prospective study was performed in the intensive care unit of the “José Luis Miranda” Pediatric Hospital, from January, 2003 to December, 2007, which included 453 patients. There were determined and analyzed rates, incidence density, risk factors, stay and mortality. Results: 96 patients developed bacteriemia episodes and 90 (74 %) with microbiological criteria. The risk factors associated were: to have multiple catheterization, a catheter permanence superior to 7 days, parenteral feeding, prolonged  mechanical ventilation, previous transfusions and surgical interventions. Isolations of negative coagulase staphylococcus predominated in 33 of the cases (36,7 %). Previous stay before catheter insertion was of 4,0 ± 9,4 days for healthy patients and 11, 6 ± 24,6 days for sick patients (p = 0,000); definitive stay was of 56,1 ± 62,4 days in sick patients versus 24,6 ± 31,7 in healthy ones (p = 0,000). Mortality in this group was higher (26 %). Conclusions: There are many dependent and independent factors that have to be considered in order to prevent and to decrease mortality due to bacteriemias associated with catheter in children hospitalized in intensive care units.

 

 

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Recibido: 18 de marzo de 2010

Aprobado: 23 de diciembre de 2010