ANEURISMAS DE VENTRICULO IZQUIERDO. TRATAMIENTO QUIRURGICO

ANEURISMAS DE VENTRICULO IZQUIERDO. TRATAMIENTO QUIRURGICO

Dr. Alvaro Lagomasino Hidalgo*, Dr. Javier Vázquez Roque** Dr. Raúl Dueñas Fernández*** y Dra. María Vergara Hidalgo****

* Especialista de II Grado en Cirugía Cardiovascular. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico de Santa Clara. Instructor. ISCM-VC.
** Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico de Santa Clara.
***Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico de Santa Clara. Instructor. ISCM-VC.
**** Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico de Santa Clara. Asistente. ISCM-VC.

RESUMEN

Se estudiaron 36 pacientes con aneurisma del ventrículo izquierdo, los cuales fueron operados en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Cardiocentro de Villa Clara entre marzo de 1988 y mayo de 1993. De ellos, 35 pacientes pertenecían al sexo masculino, y el grupo etario más afectado fue el de más de 60 años. La angina de pecho fue la manifestación clínica más frecuente y la enfermedad arterial coronaria de dos y tres vasos se observó en la mayoría de los enfermos. La fracción de eyección promedio fue de 42 y la Pd2, de 30. La indicación quirúrgica que con más frecuencia se informó fue la angina de pecho rebelde a tratamiento, y la intervención quirúrgica que se practicó fue la aneurismectomía más cirugía de revascularización miocárdica. La mortalidad quirúrgica fue del 11 %, pues se informaron 4 fallecidos.

Palabras claves:

  1. ANEURISMA CARDIACO/cirugía
  2. REVASCULARIZACION MIOCARDICA

INTRODUCCION

Hace más de 230 años (1757), John Hunter fue el primero en descubrir un aneurisma de ventrículo izquierdo en ápex y con un gran trombo en su interior. En 1914 se dio a conocer la secuencia de angina, infarto del miocardio y luego aneurisma de ventrículo izquierdo, basado en el concepto de oclusión de la arteria descendente anterior. En 1931 Sawerbruch operó un paciente con el diagnóstico de tumor mediastinal y encontró un aneurisma de ventrículo izquierdo. Fue este cirujano alemán quien habló de resección aneurismática por primera vez.

Continuaron los intentos sobre resecciones aneurismáticas, y no fue hasta 1958 cuando Denton A. Cooley inició la era del tratamiento quirúrgico del aneurisma ventricular izquierdo utilizando la derivación cardiopulmonar. Este mismo cirujano presentó en 1983 una serie de 1533 pacientes aneurismectomizados con un 81 % de supervivencia quirúrgica1-3.

En nuestro servicio de cirugía cardiovascular, desde que se inició la intervención quirúrgica coronaria en 1988, encontramos una incidencia alta de enfermos con aneurismas ventriculares que presentaban síntomas, y que por una u otra indicación requerían tratamiento quirúrgico. Conociendo la complejidad de esta intervención y su riesgo, decidimos hacer un estudio previo sobre esta entidad. Habíamos estudiado los trabajos del Dr. Jatene4, famoso cirujano cardiovascular brasileño, sobre reconstrucción, remodelación del ventrículo izquierdo después de aneurismectomía o ambos. Este técnica fue comprobada angiográficamente y demostró cómo se restituía la forma ovoide del ventrículo izquierdo y mejoraba la función ventricular. La mortalidad general informada por él fue de 12 % en más de 1000 enfermos operados.

Con esta técnica original de Jatene nos dispusimos a enfrentar el tratamiento quirúrgico de nuestros enfermos.

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron 36 pacientes con aneurisma del ventrículo izquierdo que fueron intervenidos quirúrgicamente en el servicio de cirugía cardiovascular del Cardiocentro de Villa Clara entre marzo de 1988 y mayo de 1993. Se analizaron diversas variables: edad, antecedentes, síntomas, resultados del estudio angiográfico, procedimientos asociados al tratamiento quirúrgico, complicaciones y mortalidad.

Se practicó la técnica original de Jatene que consiste en resecar el aneurisma, realizar trombectomía, septoplastia, cierre con sutura continua circular reforzada y luego cierre habitual y hemostático de la boca aneurismática.

Los resultados obtenidos se exponen en tablas representativas y se comparan con la bibliografía consultada.

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestra la distribución por grupos de edades de los pacientes operados. La mayor frecuencia se encontró en los grupos etarios de 55 a 60 y más de 60 años, donde existía un total de 18 pacientes (49,4 % del total). En nuestro trabajo, 35 pacientes pertenecían al sexo masculino y sólo uno al femenino.

Tabla 1: Distribución por grupos de edades y sexo de los pacientes operados.

Grupos de Edades Pacientes Operados %
40-45 5 13.8
45-80 6 16.6
50-55 7 19.4
55-60 8 22.2
+ de 60 años 10 27.2
Total 36 100
Edad promedio: 56 Sexos: masculino: 35 , femenino: 1
Fuente: Cardiocentro. Villa Clara.

 

 

 

 

 

 

La angina resultó la forma de presentación más importante en nuestro grupo de pacientes (tabla 2), ya que 35 de los 36 pacientes estudiados la padecían, y predominó la variedad de angina estable (70 %). Antecedentes de IMA fueron informados en 35 de los 36 pacientes.

Tabla 2: Diagnóstico preoperatorio y resultados de la angiocoronariografía

Diagnóstico Preoperatorio Angina Estable
Angina Inestable
Antecedentes de IMA		 25
6
35
Resultados de la Angiocoronariografía Fracción de eyección promedio
Pd. Promedio
Enfermedad de un vaso
Enfermedad de dos vasos
Enfermedad de tres vasos
Enfermedad troncocoronaria izquierda 		42
30
4
13
17
2

Fuente: Cardiocentro. Villa Clara.

Al analizar el resultado de la angiocoronariografía se observó que la fracción de eyección promedio fue de 42 y la presión diastólica final del ventrículo izquierdo promedio fue de 30.

En la coronariografía se observó el predominio de la enfermedad de tres vasos; en orden de frecuencia le sigue la enfermedad de 2 vasos. La enfermedad del tronco de la coronaria izquierda fue informada en 2 pacientes.

En la tabla 3 se muestran las indicaciones de la aneurismectomía. La angina de pecho sola o asociada a la insuficiencia cardíaca, fue informada en 31 enfermos (86,1 % del total). La insuficiencia cardíaca, como indicación aislada, se señaló en 4 enfermos y las arritmias ventriculares, en 1. En nuestro trabajo no fueron informados accidentes embólicos.

Tabla 3: Indicaciones de la aneurismectomía.

Indicadores de aneurisma Pacientes %
Angina de pecho 23 63.8
Angina con insufiecienia cardiaca 8 22.3
Insuficiencia Cardíaca 4 11.1
Traquiarritmias Ventriculares 1 2.8
 
Fuente: Cardiocentro. Villa Clara.

En la figura se exponen los procedimientos asociados a las aneurismectomías. A los 36 pacientes se les practicó operación de revascularización miocárdica, y en uno de los pacientes, además, se asoció un reemplazo valvular aórtico. El total de anastomosis practicadas fue de 97 y el promedio de anastomosis por paciente fue de 2,6.. A la totalidad de nuestros pacientes se realizó operación de revascularización miocárdica debido a que el síntoma principal que presentaron fue la angina, y en el resultado de la coronariografía todos mostraron al menos enfermedad de un vaso coronario.

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Hubo 4 fallecidos, lo que representa el 11 % del total, y uno fue transoperatorio (tabla 4).. Los factores de riesgo que incidieron en la mortalidad fueron la angina severa, diabetes mellitus, la obesidad, paro anóxico prolongado y la pobre función ventricular.

Tabla 4: Mortalidad quirúrgica y factores de riesgo en la mortalidad.

Mortalidad Quirúrgica Operatoria 1
Hospitalaria 3
Total 4		 2.7 %
8.3 %
11 %
Factores de Riesgo en la mortalidad. Pobre función ventricular 1
Angina severa 2
Obesidad severa 2
CABG 5 1
Diabetes mellitus 1
Paro anóxico prolongado 1

2,7 %
5,4 %
5,4 %
2,7 %
2,7 %
2,7 %

 

Fuente: Cardiocentro. Villa Clara.
CABG: Coronary Artery By Graf

DISCUSION

Resultados similares al obtenido en nuestro trabajo en relación con los grupos de edades y sexo de los pacientes operados son señalados en la bibliografía consultada, los que informan la mayor incidencia después de los 50 años de edad y en el sexo masculino, donde existe un predominio de la enfermedad coronaria obstructiva2,5,6.

El síndrome anginoso se explica por la afectación coronaria o porque el aneurisma ventricular puede provocar síntomas anginosos por sí mismo.7 La baja fracción de eyección se debe al daño de la función ventricular izquierda que ocasiona la fibrosis de los segmentos de la pared ventricular, afectados por la enfermedad arterial coronaria1. En la medida que el aneurisma es mayor o toma más segmentos, se afecta más la función ventricular1,2. La mayor incidencia de aneurismas ventriculares se encuentra en los pacientes con mayor deterioro de la circulación coronaria3,5.

En la bibliografía consultada se informan como indicaciones quirúrgicas de los aneurismas de ventrículo izquierdo: la angina de pecho recurrente, la insuficiencia cardíaca izquierda o global que resulta irreductible a pesar del tratamiento médico, las arritmias ventriculares rebeldes a tratamiento y los antecedentes de episodios embólicos2.

Actualmente se expone la importancia de la revascularización coronaria asociada a aneurismectomía, o como único procedimiento, ya que de no realizarse esta técnica se aumenta la mortalidad perioperatoria y se disminuye la supervivencia a largo plazo5,7,8. Estos mismos trabajos señalan un promedio de anastomosis por paciente similar al nuestro.

La mortalidad quirúrgica ha disminuído debido a la introducción de mejores métodos de protección miocárdica, a la revascularización miocárdica asociada, y al empleo de mejores técnicas de asistencia postoperatoria. La mortalidad postoperatoria se mantiene alrededor del 10 % en la mayoría de los centros1,2.

SUMMARY

Thirty six patients with left ventricle aneurysms operated on the Cardiovascular Surgery Department of the Cardiocenter of Villa Clara from 1988 to 1993, were studied of these, 35 were male and that most affected age group was thart of 60 years. The most frequently found clinical manifestation was angina pectoris; coronary arterial disorders of two or three vessels were noted in most of the patients. The average ejection rate was 42 and PD2 30. Treatment resistant angina pectoris was the most often reported surgical indication and the surgical procedure used was aneurysmectomy with myocardial revascularization. Surgical mortality rate was 11 % as four deaths were reported.

Key words:

  • MYOCARDIAL REVASCULARIZATION
  • HEART ANEURYSM/surgery

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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  4. Jatene A. Left ventricular aneurysmtomy. Resection or reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:321.
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  6. Vanthey JN, Berry DW. Left ventricular aneurysm repair with miocardial revascularization : an analysis of 246 consecutive patient over 15 years. Ann Thorac Surg 1988;46:29.
  7. Barrat Boyes BG. The results of surgical treatment of left ventricular aneurysms : an assessment of the risk factors efecting early and late mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 1984;87:87.
  8. Cearchyck AS, Lemole GF. Left ventricular aneurysms ten years experience in surgical treatment of 244 cases. Improved clinical status hemodynamixs and long-term longetivity. J Thorac Cardiovasc Surg 1984;88:544.


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